Traitement médicamenteux du cancer du sein

Des découvertes importantes, en particulier de nouveaux moyens de diagnostic et de nouvelles thérapeutiques du cancer du sein, ont été faites ces dernières années. Le N Engl J Med [339 : 974-984(1998)] leur a récemment consacré un article. Seul le traitement médicamenteux est envisagé ici.

Cancer du sein primitif

Le traitement optimal du cancer mammaire primitif repose sur plusieurs méthodes. La chimiothérapie, l' hormonothérapie ou les deux peuvent être utilisées comme traitement adjuvant à la chirurgie. Les indications sont les suivantes:

• Carcinome canalaire ou lobulaire invasif avec un diamètre supérieur ou égal à 1 cm.
• Carcinome invasif avec un diamètre supérieur ou égal à 3 cm mais d' un type histologique favorable.
• Cancer invasif avec extension aux ganglions axillaires, quel que soit le diamètre ou le type histologique.

La chimiothérapie associant plusieurs cytostatiques paraît plus efficace qu' une monothérapie chez les femmes de moins de 60 ans, surtout lorsque le traitement est instauré avant la ménopause. Les associations le plus souvent utilisées sont:

• cyclophosphamide, méthotrexate et fluorouracil (CMF),
• fluorouracil, doxorubicine et cyclophosphamide (FAC),
• fluorouracil, épirubicine et cyclophosphamide (FEC),
• doxorubicine et cyclophosphamide(AC).

Un traitement hormonal adjuvant par le tamoxifène diminue de manière significative le risque de récidive ainsi que la mortalité, et ce quel que soit l' âge de la patiente. Le bénéfice du tamoxifène est plus important lorsqu' il est administré pendant cinq ans et si des récepteurs d' estrogènes sont présents dans le tissu mammaire. Un traitement de plus de cinq ans par le tamoxifène ne semble pas plus efficace qu' un traitement d' une durée de 5 ans [voir aussi Folia : d’août 1996].

L' association tamoxiféne-chimiothérapie est plus efficace que chacun des traitements utilisé seul; elle est recommandée en cas de risque élevé de récidive.

Cancer du sein métastasé

Les principaux objectifs du traitement du cancer du sein métastasé sont: atténuer les symptômes, prévenir les complications graves et prolonger la survie avec la meilleure qualité de vie possible.

Le traitement sera déterminé en fonction de l' âge, de la durée des épisodes de rémission, de la présence ou non de récepteurs hormonaux et de l' étendue de l' affection.

Chez les femmes dont la maladie ne met pas directement la vie en danger, surtout si elles sont asymptomatiques ou âgées, ou en présence de récepteurs d' estrogènes, le traitement hormonal constitue le premier choix. Les différents traitements hormonaux actuellement utilisés sont les antiestrogènes,les inhibiteurs de l' aromatase, les analogues de la LHRH, et les progestatifs. Les femmes qui répondent à l' un de ces traitements répondront généralement à un autre lorsque le premier ne sera plus efficace. Ces différents traitements hormonaux sont dès lors souvent administrés de manière successive et sont en général bien supportés.

Chez les femmes qui ne répondent pas au traitement hormonal, une chimiothérapie (par exemple par l' association CMF ou FAC) est indiquée. En cas de réponse insuffisante, de nouvelles molécules telles les taxanes (paclitaxel, docetaxel) et vinorelbine, un alcaloïde de troisième génération [n.d.l.r.: non disponible en Belgique], peuvent être proposées en deuxième et troisième intention.

Les métastases osseuses sont les métastases les plus fréquentes; elles peuvent être responsables d' une morbidité et de complications importantes. L' association de diphosphonates au traitement hormonal ou à la chimiothérapie permet de diminuer la douleur ainsi que le risque de complications.

D' autres traitements cytostatiques et hormonaux font encore l' objet d' études cliniques.