Usage rationnel des antibiotiques dans les infections aiguës des voies respiratoires en première ligne: mise à jour


Abstract

Cet article fait suite au numéro thématique des Folia d’octobre 2004 et revient entre autres sur le choix de l’antibiotique lorsqu’une antibiothérapie est indiquée dans une infection aiguë des voies respiratoires. Une attention particulière est également portée à la préparation magistrale d’un sirop à base de phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V).

Cet article est une mise à jour des Folia d’ octobre 2004 , un numéro thématique sur l’usage rationnel des antibiotiques dans les infections aiguës des voies respiratoires en première ligne.


Indications d’un traitement antibiotique

Les indications d’une antibiothérapie dans l’otite moyenne aiguë, la rhinosinusite aiguë, la pharyngo-amygdalite aiguë, la bronchite aiguë, l’exacerbation aiguë de bronchite chronique et la pneumonie acquise en communauté n’ont pas changé: la plupart des infections respiratoires aiguës (à l’exception de la pneumonie) évoluent spontanément de façon favorable et ne nécessitent pas systématiquement des antibiotiques chez les personnes immunocompétentes, même s’il s’agit d’une infection bactérienne.


Recommandations concernant la rhinosinusite aiguë

Les recommandations de BAPCOC concernant la rhinosinusite aiguë ont été publiées (en novembre 2004) et peuvent être consultées via http://www.health.fgov.be/antibiotics/fr/rhinosinGL.pdf


Une étude récente sur la bronchite aiguë

Récemment, le JAMA a publié les résultats d’une étude randomisée contrôlée à large échelle, ayant inclus plus de 800 patients présentant des symptômes d’une bronchite aiguë (les patients atteints d’une affection pulmonaire chronique ou chez qui une pneumonie était suspectée étaient exclus), dans laquelle trois stratégies thérapeutiques ont été comparées: prescription immédiate d’antibiotiques, prescription différée d’antibiotiques, pas d’antibiotique. Les résultats n’ont pas montré de différence significative quant à la durée et la gravité des symptômes entre les patients ayant reçu un antibiotique et ceux ayant reçu un placebo. Ces résultats confirment donc que les antibiotiques ne sont en principe pas indiqués dans la bronchite aiguë.


Choix de l’antibiotique

Il nous paraît utile de revenir sur certains points concernant le choix de l’antibiotique lorsqu’une antibiothérapie est indiquée dans une infection aiguë des voies respiratoires.

  • L’ amoxicilline reste l’antibiotique de premier choix dans la plupart des infections aiguës des voies respiratoires (sauf la pharyngo-amygdalite aiguë) pour lesquelles une antibiothérapie se justifie. La posologie généralement recommandée est chez l’adulte de 1,5 g par jour en 3 prises, et chez l’enfant de 40 à 50 mg/kg/jour en 3 prises. La résistance de certaines souches de pneumocoques aux pénicillines dans les infections des voies respiratoires peut généralement être contrecarrée en augmentant les doses d’amoxicilline chez l’adulte à 2 à 3 g par jour, et chez l’enfant à 75 à 80 mg/kg/jour.
  • L’ association amoxicilline + acide clavulanique n’est pas un premier choix dans les infections aiguës des voies respiratoires, sauf dans la pneumonie acquise en communauté chez les personnes âgées ou présentant une co-morbidité. La dose recommandée de l’association amoxicilline + acide clavulanique est chez l’adulte de 2,6 g p.j. en 3 prises, ou 4 g p.j. en 2 prises pour la forme Retard; chez l’enfant la dose est de 30 à 40 mg/kg/j en 3 prises. Etant donné que la résistance du pneumocoque n’est pas due à la production de β-lactamases, l’association d’acide clavulanique à l’amoxicilline n’est d’aucune utilité pour contrecarrer celle-ci.
  • Il ressort d’une méta-analyse publiée récemment dans le British Medical Journal que, dans le traitement de première ligne de la pneumonie acquise en communauté, les fluoroquinolones et les macrolides (y compris la télithromycine), ne sont pas plus efficaces que les antibiotiques bêta-lactames.

La phénoxyméthylpénicilline dans la pharyngo-amygdalite aiguë

La phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V) est l’antibiotique de premier choix lorsqu’une antibiothérapie se justifie dans la pharyngo-amygdalite aiguë, c.-à-d. dans les cas sévères ou chez les patients à risque. La posologie recommandée est chez l’adulte de 3 x 1 million U.I. par jour, et chez l’enfant de 25.000 U.I./kg/jour en 4 prises, par exemple pendant 7 jours. La phénoxyméthylpénicilline est disponible en spécialité (Peni-oral®) sous forme de comprimés. Elle peut être aussi prescrite en magistrale sous forme d’un sirop, p. ex. en utilisant la formule suivante; les quantités mentionnées sont celles pour un enfant de 20 kg.

  • Phénoxyméthylpénicilline potassique 5 millions U.I. (= 3,125 g)
  • Arôme de framboise 100 mg
  • Saccharinate sodique 10 mg
  • Aqua conservans 50 ml
  • Solution de sorbitol à 70% non cristallisable q.s.
  • D.T. 100 ml
  • S/ 2,5 ml de sirop, 4 fois par jour

La quantité de phénoxyméthylpénicilline potassique et la quantité de sirop peuvent être adaptées en fonction du poids corporel du patient. Pour 100 ml de sirop, la quantité de phénoxyméthylpénicilline peut être augmentée jusqu’à 50 millions U.I. (31,25 g).

Le ticket modérateur pour ce type de préparation est déterminé en fonction du volume de sirop prescrit: € 1,10 par module de 100 g (= 75 ml) de sirop (VIPO: € 0,30); ce qui correspond pour la quantité mentionnée ci-dessus à € 2,20 (VIPO: € 0,60). La quantité maximale de sirop par prescription est de 400 g (= 300 ml) de sirop. Le coût global de la préparation est toutefois influencé par la quantité en principe actif; le coût de la préparation mentionnée ci-dessus est de € 7,06.


Références principales

  • Ebell M: Antibiotic prescribing for cough and symptoms of respiratory tract infection; do the right thing. JAMA 2005; 293: 3062-64
  • Little P, Rumsby K, Kelly J, Watson L, Moore M, Warner G et al.: Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection – a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 3029-35
  • Mills G, Oehley M, Arrol B.: Effectiveness of β-lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. Brit Med J 2005; 330: 456-60