Traitement antibiotique des infections respiratoires inférieures chez l’adulte en pratique générale
En médecine générale, les infections des voies respiratoires inférieures recouvrent une large variété de tableaux cliniques, allant de la toux sans expectoration ni aucun signe thoracique à un état caractérisé par des expectorations muco-purulentes, de la fièvre, un malaise général, de la dyspnée et des signes diffus ou localisés à l' auscultation thoracique. Bien que la plupart des infections respiratoires inférieures rencontrées en médecine générale guérissent spontanément, 5% d' entre elles sont des pneumonies et nécessitent l' instauration immédiate d' un traitement antibiotique. La plupart des patients chez qui une infection des voies respiratoires inférieures est diagnostiquée, reçoivent des antibiotiques, ce qui pose le problème de la surprescription. Cet article traite de la place des antibiotiques en médecine générale en cas de suspicion d' une infection respiratoire inférieure chez l' adulte.
Plusieurs études randomisées en double aveugle ont comparé un traitement antibiotique (doxycycline, érythromycine ou co-trimoxazole pendant 7 à 10 jours) et un placebo chez des patients atteints de bronchite aiguë, en l' absence de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou de signe clinique de pneumonie. Chez la plupart des patients, aucun bénéfice cliniquement significatif d' un traitement antibiotique n' a été observé. La toux persistait en général 2 à 3 semaines indépendamment de l' utilisation ou non d' antibiotiques. Une méta-analyse récente de 8 études randomisées en double aveugle portant au total sur 804 patients n' a pas mis en évidence une quelconque amélioration clinique significative de la toux suite à la prise d' antibiotiques.
Une revue systématique a analysé le rôle d' un traitement antibiotique (généralement une aminopénicilline telle l' amoxicilline ou une tétracycline) dans 9 études randomisées en double aveugle totalisant 1.101 patients présentant une exacerbation aiguë de la BPCO. Les résultats ont montré un avantage faible mais statistiquement significatif de l' antibiothérapie. Cet avantage peut être important pour les patients avec une fonction pulmonaire de base altérée.
- En cas de toux (productive ou non) mais sans autre symptôme respiratoire ou signe thoracique chez des adultes en bonne santé, un traitement antibiotique ne se justifie pas. Outre son coût, un tel traitement peut avoir des effets indésirables et accroître la résistance aux antibiotiques.
- Dans l' exacerbation aiguë de la BPCO, les antibiotiques apportent le plus grand bénéfice en ce qui concerne la disparition des symptômes et la prévention d' une aggravation lorsque l' exacerbation provoque un accroissement de la dyspnée, une augmentation du volume des expectorations et des expectorations purulentes. La British Thoracic Society recommande dès lors un traitement antibiotique en présence de deux de ces trois critères.
- En cas de suspicion de pneumonie, un traitement antibiotique doit être instauré sans attendre. Le diagnostic de pneumonie est à envisager chez tout patient, quel que soit son âge, qui, outre la toux, présente de la dyspnée, de la tachypnée, une douleur thoracique et/ou de nouveaux signes thoraciques à l' auscultation, surtout en présence d' un état général altéré. Chez les patients de plus de 65 ans, la mortalité liée à une pneumonie est élevée, en particulier s' ils souffrent d' une affection pré-existante (affection pulmonaire, cardiaque ou neurologique chronique, diabète sucré). Bien que beaucoup d' infections des voies respiratoires inférieures soient d' origine virale, une infection bactérienne, notamment par le pneumocoque, est plus fréquente au-delà de 60 ans et en cas d' affection pré-existante; elle peut dans certains cas nécessiter une hospitalisation.
En pratique générale, le choix de l' antibiotique dans les infections respiratoires est presque toujours empirique. L' objectif est d' assurer le traitement le plus spécifique possible tout en couvrant les germes responsables les plus probables.
- L' amoxicilline est un bon premier choix pour les infections des voies respiratoires inférieures acquises en communauté.
- En raison du taux croissant de souches d' H.influenzae et de M. catarrhalis résistantes à l' amoxicilline, l ' association amoxicilline-acide clavulanique [n.d.l.r.: ou une céphalosporine de deuxième génération] est un choix raisonnable lorsqu' une infection par un de ces germes est probable, notamment en cas d' exacerbation sévère de la BPCO ou de pneumonie chez des patients atteints d' une affection chronique. [N.d.l.r.: il existe un consensus national et international selon lequel l' association amoxicilline-acide clavulanique est le premier choix pour le traitement de la pneumonie, indépendamment de l' existence d' une affection chronique.]
- L' érythromycine est une alternative valable en cas d' allergie ou d' échec à l' amoxicilline. [N.d.l.r.: le pourcentage de pneumocoques résistants à l' érythromycine augmente rapidement dans les pays où les macrolides sont largement utilisés comme c' est le cas en Belgique.] L' érythromycine est un premier choix en cas de suspicion d' une infection par un germe atypique (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Legionella pneumophila), par exemple lors d' une épidémie. [N.d.l.r.: dans les infections à M. pneumoniae et C. pneumoniae, la doxycycline est également efficace.] L' érythromycine est peu efficace contre l' H. influenzae. Les nouveaux macrolides pourraient être mieux supportés chez les patients qui présentent des effets indésirables gastro-intestinaux avec l' érythromycine.
- Les quinolones ne sont pas un premier choix et doivent être réservées pour les infections des voies respiratoires inférieures compliquées et réfractaires.
D' après
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Antibiotic treatment of adults with chest infection in general practice.
Drug Ther Bull 36 : 68-72(1998)
Note de la rédaction
En septembre 1998, l' Union Européenne a tenu à Copenhague une assemblée consacrée au problème de la résistance croissante aux antibiotiques. Cette augmentation de résistance s' explique en premier lieu par l' utilisation excessive d' antibiotiques. Cette assemblée est à l' origine de la "Recommandation de Copenhague".
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