Traitement de la diarrhée due au Clostridium difficile

Etiologie et facteurs de risque

Le Clostridium difficile est une cause fréquente de diarrhée associée à la prise d’antibiotiques chez les personnes âgées ou débilitées. A côté de la forme active de ce germe anaérobie, il existe aussi des spores qui peuvent survivre très longtemps dans l’environnement. La diarrhée due au Clostridium difficile est souvent de gravité modérée, avec une évolution spontanément favorable à l’arrêt de l’antibiotique en cause. Dans 10 à 20% des cas, il s’agit toutefois d’une colite pseudo-membraneuse pouvant mettre la vie en danger. La clindamycine (même par voie parentérale), les céphalosporines et les pénicillines sont les antibiotiques les plus souvent incriminés, mais d’autres antibiotiques peuvent aussi être en cause. Des données récentes indiquent que l’utilisation des fluoroquinolones constitue un facteur de risque important dans l’apparition, également en Belgique, de formes graves de colite pseudo-membraneuse, dues à une nouvelle souche très virulente de Clostridium difficile (ribotype 027). La diarrhée due au Clostridium difficile se rencontre essentiellement en milieu hospitalier, mais de plus en plus, des cas sont aussi rapportés en pratique générale. Il ressort d’une étude récente que l’utilisation des inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique, en particulier les inhibiteurs de la pompe à protons, augmente le risque d’infection à Clostridium difficile acquise en communauté.

Le diagnostic de diarrhée due au Clostridium difficile repose sur la détection dans les selles des toxines produites par cette bactérie et responsables de la diarrhée. Les porteurs asymptomatiques du Clostridium difficile ne doivent pas être traités.

Traitement

• La prise en charge de la diarrhée due au Clostridium difficile consiste d’abord à corriger les troubles hydro-électrolytiques et à prendre les mesures hygiéniques qui s’imposent pour éviter la propagation de la forme active de la bactérie et la contamination de l’environnement par des spores. A ce sujet, nous renvoyons aux recommandations émises récemment par la Belgian Infection Control Society (BICS) et l’Institut Scientifique de Santé Publique (ISP) [via www.belgianinfectioncontrolsociety.be ] ainsi qu’aux recommandations de l’International Scientific Forum on Home Hygiene [via www.ifh-homehygiene.org/2003/2library/MRSA_expert_report.pdf ].
• L’antibiotique responsable de la diarrhée doit être arrêté le plus rapidement possible. Les freinateurs du transit intestinal tel le lopéramide sont à éviter.
• Un traitement antibactérien visant à éradiquer le Clostridium difficile est indiqué dans les situations suivantes.
  • Diarrhée sévère ou signes de colite (p.ex. fièvre, leucocytose, signes de colite au scanner ou à l’endoscopie).
  • Persistance de la diarrhée malgré l’arrêt de l’antibiotique en cause.
  • Nécessité de poursuivre l’antibiotique responsable en raison de l’infection sous-jacente.
• Lorsqu’un traitement antibactérien contre le Clostridum difficile est indiqué, le métronidazole par voie orale (1,5 à 2 g p.j. en 3 ou 4 prises) est en principe le premier choix en raison de son efficacité et de son faible coût. La vancomycine par voie orale (125 à 500 mg p.j. en 4 prises) n’est qu’un médicament de deuxième ligne en raison de son coût plus élevé et du risque de sélection d’entérocoques résistants. Elle paraît toutefois indiquée dans les formes graves de colite pseudo-membraneuse dues à une souche très virulente (p. ex. le ribotype 027). [N.d.l.r.: en Belgique, il n’existe plus de spécialité à base de vancomycine à usage oral, mais il est possible de préparer une forme à usage oral (poudre ou solution) à partir de la poudre contenue dans les flacons destinés à la perfusion].
• La durée de traitement recommandée est de 7 à 10 jours. On peut être amené à prolonger celui-ci lorsque l’antibiotique en cause ne peut être arrêté en raison d’une infection grave telle une endocardite ou une ostéomyélite; le traitement par le métronidazole ou la vancomycine est dans ce cas poursuivi jusqu’à une semaine après l’arrêt de l’antibiotique en cause.

Prévention des récidives

Les récidives de diarrhée due au Clostridium difficile sont très fréquentes à l’arrêt du traitement. Elles sont dues soit à la persistance de spores, soit à une réinfection. Les facteurs de risque sont l’âge avancé, une co-morbidité sévère et l’utilisation prolongée d’antibiotiques.

Des mesures hygiéniques sont certainement importantes dans la lutte contre les récidives. Il est généralement admis que le premier épisode de récidive doit être traité de la même façon que l’épisode initial. En cas de récidives multiples, divers schémas thérapeutiques sont proposés; il convient alors de se référer à l’avis d’un spécialiste en la matière.

Des données suggèrent un effet bénéfique des probiotiques à base de Saccharomyces boulardii dans la prévention de la diarrhée associée à la prise d’antibiotiques et de la diarrhée due au Clostridum difficile [voir Folia d’ août 2005 et de mars 2006 ]. L’utilisation de Saccharomyces peut être dangereuse en cas d’immunosuppression sévère en raison du risque d’infection systémique, surtout chez les patients porteurs d’un cathéter intraveineux central [voir Folia de juin 2000 ]. L’usage systématique de ces médicaments n’est dès lors pas recommandé.

Dans des cas isolés, un effet favorable a été décrit lors de l’administration intraveineuse d’immunoglobulines humaines chez des patients présentant des récidives multiples ou persistantes.

Quelques références

• Belgian Infection Control Society (BICS) et Institut Scientifique de Santé Publique: Recommandations belges pour le contrôle et la prévention des infections à Clostridium difficile dans les hôpitaux aigus et les maisons de repos et de soins, 2006. Via www.belgianinfectioncontrolsociety.be
• Delmée M, Ramboer I, Van Broeck J et Suetens C: Epidemiology of Clostridum difficile toxinotype III, PCR-ribotype 027 associated disease in Belgium, 2006;Via www.eurosurveillance.org/ew/2006/060914.asp
• Dial S, Delaney JAC, Barkun AN et Suissa S: Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005; 294: 2989-95
• Krausz S, Bessems M, Boermeester EJ, Kuijper EJ, Visser CE et Speelman P: Levensbedreigende infecties met een nieuwe variant van Clostridium difficile. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 2081-6
• Starr J: Clostridium difficile associated diarrhoea: diagnosis and treatment. Brit Med J 2005; 331: 498-501
• Visser WE, Dingemans-Dumas AM et Bac DJ.: Recidiverende infecties met Clostridium difficile. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 2381-5