Traitement intensif du diabète de type 2

Le traitement intensif du diabète de type 2 et son rôle dans la prévention des complications cardio-vasculaires à long terme font l' objet de beaucoup d' attention pour le moment.

Dans le diabète de type 1, l' étude DCCT (&quot Diabetes Control and Complications Trial &quot) a démontré clairement l' effet favorable du traitement intensif du diabète dans la prévention de complications telles rétinopathie, néphropathie et neuropathie. Aucune conclusion définitive quant à un éventuel effet du traitement intensif sur les complications macrovasculaires n' a pu être tirée [n.d.l.r.: voir aussi Folia de mars 1995].

Dans le diabète de type 2, on ne disposait jusqu' à présent que d' un nombre très limité d' études. Les résultats controversés de l' étude UGDP (&quot University Group Diabetes Program &quot) ont été publiés dans les années ' 70. Dans cette étude, cinq traitements (le régime, l' insulinothérapie adaptée en fonction du poids, l' insulinothérapie adaptée en fonction de la glycémie, le tolbutamide et la phenformine) ont été comparés chez environ 1.000 patients atteints d' un diabète de type 2. Aucune différence quant au risque de complications microvasculaires et macrovasculaires ne fut observée, mise à part une augmentation du risque de la mortalité cardio-vasculaire chez les patients traités par le tolbutamide ou par la phenformine. [N.d.l.r.: ces résultats ont toutefois fait l' objet de discussions, en raison entre autres de l' inégalité des groupes].

Les résultats de l' étude UKPDS (&quot United Kingdom Prospective Diabetes Study&quot) concernant le diabète de type 2 ont été publiés récemment et font l' objet de nombreuses publications pour le moment. Les principales questions posées dans cette étude sont les suivantes.

1. • La normalisation de la glycémie, quel que soit le traitement utilisé, diminue-telle le risque de complications micro- et macrovasculaires?
   • Y a-t-il un avantage ou un inconvénient spécifique à utiliser un médicament hypoglycémiant plutôt qu' un autre?
2. • Un contrôle strict de la tension artérielle diminue-t-il le risque de complications micro- et macrovasculaires?
   • Y a-t-il un avantage ou un inconvénient spécifique à utiliser un inhibiteur de l' enzyme de conversion de l' angiotensine plutôt qu' un β-bloquant?

L' étude UKPDS est une étude à grande échelle réalisée sur une longue période et comportant plusieurs sous-études dont les principales sont résumées ici.




L' étude UKPDS 33

Cette étude randomisée et contrôlée a comparé, chez près de 4.000 patients atteints d' un diabète de type 2 récemment diagnostiqué, les effets sur le risque de complications micro- et macrovasculaires d' un traitement intensif par un sulfamidé hypoglycémiant ou par l' insuline à ceux d' un traitement conventionnel par un régime seul. Il en ressort qu' un traitement intensif, que ce soit par un sulfamidé hypoglycémiant ou par l' insuline, diminue le risque de complications microvasculaires, mais influence peu les complications macrovasculaires. Aucun de ces médicaments n' augmentait le risque de complications macrovasculaires, mais bien le risque d' hypoglycémie.




L' étude UKPDS 34

Le but de cette étude randomisée contrôlée effectuée chez 1.704 personnes obèses avec un diabète de type 2 récemment diagnostiqué était de rechercher si un traitement intensif par la metformine présente des avantages ou des inconvénients spécifiques par rapport au traitement conventionnel par un régime seul ou par rapport à un traitement intensif par le chlorpropamide, le glibenclamide ou l' insuline. Dans une étude randomisée contrôlée complémentaire, l' intérêt d' associer la metformine à un sulfamidé hypoglycémiant a été recherché chez 537 patients diabétiques obèses et non-obèses.

Les résultats montrent que chez les patients diabétiques obèses, un traitement intensif par la metformine diminue le risque de complications micro- et macrovasculaires par rapport au traitement conventionnel par un régime seul et entraîne moins de prise pondérale et d' hypoglycémie par rapport au traitement intensif par un sulfamidé hypoglycémiant ou par l' insuline. La metformine apparaît dès lors comme le traitement médicamenteux de premier choix chez ces patients obèses. Chez les patients obèses ou non, les effets favorables de la metformine ne sont par contre pas retrouvés lorsqu' elle est associée à un sulfamidé hypoglycémiant [n.d.l.r.: mais cette analyse a été réalisée sur un sous-groupe plus limité de patients].




L' étude UKPDS 38

Cette étude randomisée contrôlée a analysé chez 1. 148 patients hypertendus présentant un diabète de type 2 si un contrôle rigoureux de la tension artérielle par un inhibiteur de l' enzyme de conversion de l' angiotensine, dans ce cas le captopril, ou par un β-bloquant, dans ce cas l' aténolol, prévient les complications micro- et macrovasculaires du diabète. Il ressort des résultats qu' un contrôle rigoureux de la tension artérielle (< 150/85 mmHg) diminue le risque de mortalité et de complications micro- et macrovasculaires liées au diabète, ralentit la progression de la rétinopathie diabétique ainsi que la détérioration de l' acuité visuelle. Le contrôle adéquat de la tension artérielle apparaît dès lors comme une priorité dans la prise en charge du diabète de type 2.




L' étude UKPDS 39

Cette étude randomisée contrôlée a comparé chez ces mêmes 1.148 patients hypertendus présentant un diabète de type 2 l' efficacité du captopril et de l' aténolol dans le contrôle de la tension artérielle et la prévention des complications micro- et macrovasculaires. Les résultats montrent que l' efficacité du captopril et de l' aténolol sur la baisse de la tension artérielle et la réduction du risque de complications fatales et non-fatales micro- et macrovasculaires est comparable. L' étude n' apporte donc pas de preuve quant à un effet favorable ou néfaste spécifique de l' un ou l' autre de ces médicaments, et suggère que c' est la diminution de la tension artérielle elle-même qui est importante plutôt que le médicament utilisé. Par ailleurs, plusieurs médicaments antihypertenseurs s' avèrent souvent nécessaires pour obtenir un contrôle suffisant de la tension artérielle. Une prise de poids un peu plus importante et une légère augmentation de l' hémoglobine glycosylée au cours des quatre premières années de traitement ont été observées chez les patients traités par l' aténolol mais ces effets sont sans influence sur la réduction des complications vasculaires.




L' étude UKPDS 40

Cette étude a analysé chez les mêmes 1.148 patients que dans les études UKPDS 38 et 39 le rapport coût/efficacité d' un contrôle rigoureux de la tension artérielle par le captopril ou par l' aténolol par rapport à un contrôle moins rigoureux. Il en ressort que le contrôle strict de la tension artérielle diminue les coûts dus aux complications, retarde l' apparition des complications et augmente la survie. Le contrôle rigoureux de la tension artérielle se justifie donc tant sur le plan clinique que sur le plan économique.




Conclusions

1. • Le traitement intensif du diabète de type 2 diminue le risque de complications microvasculaires. Un effet favorable sur les complications macrovasculaires n' a pas été clairement démontré (sauf dans le groupe de sujets diabétiques obèses traités par la metformine seule), vraisemblablement en raison de l' existence de nombreux facteurs de risque tels l' hypertension, l' hyperlipidémie et le tabagisme.
   • L' étude UKPDS ne montre pas de différences importantes entre les différents traitements intensifs du diabète de type 2 quant à la diminution des complications micro- et macrovasculaires. Cependant, chez les patients obèses, la metformine est apparue plus efficace que le traitement conventionnel dans la prévention de ces complications. Cet avantage n' est toutefois pas retrouvé lorsque la metformine est associée à un sulfamide hypoglycémiant.
2. • Le contrôle rigoureux de la tension artérielle diminue le risque de complications micro- et macrovasculaires chez les patients diabétiques de type 2.
   • Les inhibiteurs de l' enzyme de conversion de l' angiotensine ne semblent ici pas plus efficaces que les β-bloquants.

D' après:

• Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352 : 837-853(1998)
• Effects of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352 : 854-865(1998)
• Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). Brit Med J 317 : 703-713(1998)
• Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 39). Brit Med J 317 : 713-720(1998)
• Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes (UKPDS 40). Brit Med J 317 : 720-726(1998)
• D. Nathan: Some answers more controversy from UKPDS. Lancet 352 : 832-833(1998)
• T. Orchard.: Diabetes a time for excitement and concern. Brit Med J 317 : 691-692(1998)
• C. Mogensen: Combined high blood pressure and glucose in type 2 diabetes: double jeopardy. Brit Med J 317 : 693-694(1998)

Note de la rédaction

• Il faut attirer l' attention sur le fait que l' âge moyen des patients inclus dans l' étude UKPDS était de 53 ans. L' application de ces résultats chez les personnes âgées doit se faire avec prudence en raison notamment du risque accru d' hypoglycémie et d' hypotension orthostatique lors d' un traitement intensif du diabète et d' un contrôle rigoureux de la tension artérielle.
• Les β-bloquants peuvent masquer les symptômes d' hypoglycémie. Les β-bloquants sont aussi susceptibles d' aggraver les symptômes d' insuffisance artérielle périphérique.