Antagonises des récepteurs aux leucotriènes

Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes, tels le zafirlukast et le montelukast, représentent une nouvelle classe de médicaments dans le traitement de l' asthme. Ces médicaments ont à la fois des propriétés antiinflammatoires et bronchodilatatrices, et sont administrés per os.

Efficacité

Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes ont fait l' objet d' études contrôlées par placebo ainsi que d' études comparatives chez des patients avec un asthme léger à modéré. [N.d.l.r.: les résultats de certaines études comparatives n' ont été publiés que sous forme de résumé.]

Tant le montelukast que le zafirlukast ont montré une amélioration de la fonction pulmonaire (par exemple, augmentation du volume expiratoire maximal pendant la première seconde) et les symptômes chez des adultes atteints d' asthme chronique; une diminution du besoin en β₂-mimétiques à courte durée d' action a également été constatée dans certaines études. Pour le montelukast, cette diminution a également été observée chez des enfants âgés de 6 ans ou plus, mais l' expérience chez les enfants reste cependant limitée.

Une étude comparant le zafirlukast au cromoglicate sodique en inhalation n' a montré aucune différence significative entre les deux groupes. Les résultats des études actuellement disponibles indiquent que les corticostéroïdes en inhalation à faibles doses, par exemple la béclométasone à raison de 0,4 à 0,5 mg par jour [n.d.l.r.: ou la fluticasone à raison de 0,2 mg par jour], sont plus efficaces que les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes chez des patients atteints d' un asthme léger à modéré.

Les résultats de diverses études, la plupart disponibles seulement sous forme de résumé, suggèrent que ces médicaments apportent une protection contre l' asthme d' effort.

Il y a des raisons de croire que les leucotriènes jouent un rôle central dans l' asthme dû à une intolérance à l' acide acétylsalicylique; les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes pourraient avoir dès lors une place dans le traitement des patients ayant ce type d' asthme. Il n' est cependant pas encore prouvé que le montelukast ou le zafirlukast soit plus efficace chez les asthmatiques hypersensibles à l' acide acétylsalicylique que chez les autres. Il n' est pas prouvé non plus que ces antagonistes des récepteurs aux leucotriènes préviennent les réactions anaphylactiques provoquées par l' acide acétylsalicylique ou les antiinflammatoires non stéroïdiens.

Innocuité

Les effets indésirables les plus fréquents des antagonistes des récepteurs aux leucotriènes sont des troubles gastro-intestinaux et des céphalées. L' innocuité à long terme n' est cependant pas encore connue. Une augmentation des enzymes hépatiques a été signalée avec le zafirlukast, et de rares cas d' hépatite ont été rapportés. Quelques cas de syndrome de Churg-Strauss (une vasculite éosinophile granulomateuse allergique rare mais pouvant entraîner une issue fatale) ont été rapportés chez des patients sous corticostéroïdes, dont la dose de corticostéroïde avait été diminuée après instauration du traitement par un antagoniste des récepteurs aux leucotriènes. Il est probable que ce syndrome existait déjà auparavant mais qu' il était masqué par la corticothérapie.

Chez les personnes âgées traitées par le zafirlukast, une incidence accrue d' infections, surtout des voies respiratoires, a été observée. Dans des études concernant des enfants traités par le montelukast, l' incidence des sinusites, pharyngites, fièvres et infections à influenza était accrue par rapport au groupe placebo. Les infections à influenza étaient également plus fréquentes chez les adultes traités par le montelukast que dans le groupe placebo.

[N.d.l.r.: le zafirlukast peut, par inhibition de leur métabolisme, potentialiser l' effet des antagonistes de la vitamine K. Les concentrations plasmatiques du montelukast peuvent diminuer lors de l' emploi simultané d' inducteurs enzymatiques tels la phénytoïne, le phénobarbital et la rifampicine.]

Place dans la prise en charge de l' asthme

Il est difficile pour le moment de déterminer la place de ces médicaments dans la prise en charge de l' asthme. La British Thoracic Society estime à ce propos que davantage d' études comparant le montelukast ou le zafirlukast aux médicaments antiasthmatiques reconnus s' avèrent nécessaires.

Les études disponibles ont inclus le plus souvent des patients avec un asthme léger à modéré; l' effet des antagonistes des récepteurs aux leucotriènes chez les patients avec un asthme grave n' est pas clair. Il est aussi difficile de prédire quels sont les patients qui en tireront le plus grand bénéfice, étant donné que la réponse à ces médicaments semble variable. Une période d' essai d' environ un mois est dès lors recommandée. Cette période devrait être suffisante pour mettre en évidence les patients répondeurs. Si aucune amélioration objective n' est observée après ce délai, le traitement devrait être interrompu.

Contrairement aux corticostéroïdes en inhalation, il n' est pas prouvé que le montelukast ou le zafirlukast diminue la nécessité d' une hospitalisation ou entraîne une amélioration de la fonction respiratoire à long terme. Un antagoniste des récepteurs aux leucotriènes ne devrait donc pas être utilisé avant d' avoir essayé d' autres médicaments antiasthmatiques d' efficacité reconnue. Ils sont également contre-indiqués dans le traitement de la crise asthmatique aiguë. Pendant un traitement par ces médicaments, le patient doit continuer à prendre des bronchodilatateurs à courte durée d' action si les symptômes le justifient.

Si un traitement par un antagoniste des récepteurs aux leucotriènes est instauré chez un patient sous corticostéroïdes, en inhalation ou per os, la dose du corticostéroïde ne peut pas être immédiatement diminuée.

Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes ont l' avantage d' entraîner une réponse thérapeutique dans les 24 heures, contrairement aux corticostéroïdes en inhalation dont l' effet maximal peut n' apparaître qu' après plusieurs semaines. Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes peuvent aussi jouer un rôle dans le traitement des patients qui ne peuvent pas inhaler ou refusent cette voie d' administration. Le coût d' un traitement par un antagoniste des récepteurs aux leucotriènes est cependant beaucoup plus élevé que celui d' un traitement par un corticostéroïde en inhalation.

D' après

• Leukotriene antagonists: new drugs for astma. MeRec Bull 10 : 1-4(1999)
• D' Cruz et al.: Difficult asthma or Churg-Strauss syndrome? Steroids may be masking undiagnosed cases of Churg-Strauss syndrome. Brit Med J 318 : 475-476(1999)

Noms de spécialités