Nouveautés dans le traitement médicamenteux de la douleur chronique

Le traitement de la douleur et plus particulièrement des douleurs cancéreuses a déjà fait l' objet d' un commentaire de la rédaction dans les Folia d’octobre 1995. Les recommandations de l' OMS relatives aux trois étapes du contrôle de la douleur y sont notamment rappelées. D' autres médicaments pouvant aussi être utiles dans cette indication tels des antiinflammatoires non stéroïdiens, des corticostéroïdes, des antidépresseurs et des antiépileptiques étaient également mentionnés.

De nouvelles approches dans le contrôle de la douleur chronique ont été développées ces dernières années. Il s' agit entre autres du tramadol, de la capsaïcine, d' antiépileptiques et de nouvelles voies d' administration de médicaments existants.

Tramadol

Le tramadol est un analgésique à action centrale dont les effets de type morphinique sont comparables à ceux de la codéine. Il ressort d' études contrôlées que son efficacité dans les douleurs musculo-squelettiques est comparable sinon supérieure à celle du dextropropoxyphène. Le tramadol n' exerce pas d' effets indésirables sur la muqueuse gastrique et ne présente pas d' interactions avec les anticoagulants oraux. Il peut par contre provoquer des nausées, de la sédation et des vertiges [n.d.l.r.: de la sécheresse de la bouche, de la sudation, des tremblements, des convulsions et des réactions anaphylactiques ont aussi été décrits].

Capsaïcine

La capsaïcine agit par inhibition de divers neuropeptides intervenant dans la sensibilité périphérique. Plusieurs études ont montré que la capsaïcine, sous forme de pommade, peut être utile dans le traitement de la névralgie postherpétique et de la neuropathie diabétique douloureuse. A chaque application de la pommade, une sensation de brûlure peut survenir; celle-ci disparaît généralement après 3 à 4 semaines, délai par ailleurs nécessaire pour que l' effet antalgique se manifeste. [N.d.l.r.: les spécialités contenant de la capsaïcine disponibles en Belgique sont utilisées comme rubéfiants et sont très concentrées. Elles ne sont pas recommandées dans la présente indication. Des pommades contenant 0,075% de capsaïcine (AXSAIN, ZOSTRIX) peuvent être importées du Royaume-Uni par le pharmacien sur prescription médicale.]

Antiépileptiques

Le rôle des antiépileptiques dans le traitement des névralgies chroniques est bien établi. Parmi les nouveaux antiépileptiques [voir Folia de mars 1998], la lamotrigine et la gabapentine ont récemment fait l' bjet d' études contrôlées.

Dans une étude contrôlée par placebo, la lamotrigine, associée à des doses modérément élevées de carbamazépine (400 mg p.j.), s' est révélée efficace dans les névralgies réfractaires du trijumeau. Des rapports isolés suggèrent qu' elle serait également efficace dans d' autres types de névralgies, notamment d' origine centrale. Les effets indésirables de la lamotrigine sont comparables à ceux des autres antiépileptiques; toutefois, des réactions cutanées semblent plus fréquentes et peuvent être plus graves.

Deux études randomisées contrôlées ont montré que la gabapentine est efficace dans le traitement de la névralgie postherpétique et la neuropathie diabétique. La gabapentine présente peu d' interactions et d' effets indésirables.

Emplâtre à base de fentanyl

[voir Folia de mai 1998]

L' emplâtre à base de fentanyl peut être utile, notamment pour les patients atteints de douleurs cancéreuses, qui ont des troubles de déglutition. L' emplâtre libère 25 à 100 μg de fentanyl par heure [n.d.l.r.: en fonction de sa dimension] et doit être remplacé toutes les 72 heures. Les effets indésirables sont comparables à ceux de la morphine, avec un risque moindre de constipation. L' utilisation de cet emplâtre dans la douleur chronique non maligne est controversée. Des données préliminaires d' une étude à petite échelle suggèrent que chez certains patients souffrant de lombalgies, l' emplâtre à base de fentanyl peut être efficace.

Conclusion

La prise en charge de la douleur chronique a évolué ces dernières années et comporte, outre les mesures symptomatiques, des moyens thérapeutiques spécifiques basés sur la physiopathologie de la douleur. De nouvelles molécules sont encore à l' étude.

D' après

• T. Nurmikko et al: Control of chronic pain . Brit Med J 317 : 1438-1441(1998)

Noms de spécialités

• La Revue Prescrire [193 : 217-218(1999)] a traité récemment des indications antalgiques de certains antiépileptiques. Il y est écrit notamment que l' action antalgique des antiépileptiques est limitée à certains d' entre eux et à certaines indications: la carbamazépine dans la névralgie faciale; la carbamazépine ou la phénytoïne dans la neuropathie diabétique. Cet article ne parle pas des nouveaux antiépileptiques.
• La prise en charge de la douleur cancéreuse et de la douleur chronique a également fait l' objet de deux articles publiés récemment dans le Lancet [353 : 1695-1700et (1999)] .