Traitement médicamenteux du trouble manicaco-dépressif

Le trouble maniaco-dépressif (ou dépression &quotbipolaire&quot) se caractérise par des épisodes répétitifs de troubles de l' humeur: (hypo)manies, dépressions et parfois aussi épisodes mixtes dans lesquels des manifestations maniaques et dépressives coexistent. Ces épisodes peuvent survenir de façon isolée, c' est-à-dire en alternance avec des périodes d' humeur normale, mais ils peuvent également se succéder les uns les autres. On parle de &quotcycle rapide&quot lorsque quatre épisodes ou plus surviennent en un an.

Le Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde a consacré un article aux dernières recommandations relatives au traitement médicamenteux du trouble maniaco-dépressif. On distingue le traitement aigu (traitement des manifestations maniaques et dépressives) et le traitement d' entretien (prévention des épisodes ultérieurs).

Traitement aigu des manifestations maniaques

Dans le traitement aigu des accès de manie, le lithium, la carbamazépine et l' acide valproïque, appelés &quotstabilisateurs de l' humeur&quot, sont généralement à préférer aux antipsychotiques. Cela s' explique d' une part par un risque moindre d' effets indésirables (en particulier pas d' effets extrapyramidaux), et d' autre part, par une faible probabilité d' induire un épisode dépressif ultérieur. Il faut cependant tenir compte aussi des effets indésirables potentiels de ces médicaments et de leur action tératogène éventuelle, en particulier pour la carbamazépine et l' acide valproïque. [N.d.l.r.: en ce qui concerne les modalités thérapeutiques et les effets indésirables du lithium, nous renvoyons a un article publié dans les Folia de juin 1997]. L' ajout d' un antipsychotique peut toutefois être indiqué en cas de manie grave ou psychotique, mais ce traitement sera, pour les raisons mentionnées plus haut, le plus court possible. Les benzodiazépines peuvent être associées à un traitement par un stabilisateur de l' humeur et/ou un antipsychotique en cas de troubles sévères du sommeil et/ou lorsqu' un effet sédatif complémentaire est souhaité.

Traitement aigu de la dépression

Dans le traitement aigu de la dépression, le lithium est souvent le premier choix; la carbamazépine et l' acide valproïque sont moins étudiés que le lithium, et semblent quelque peu moins efficaces. Des antidépresseurs peuvent être associés à ces médicaments; une monothérapie par un antidépresseur est à déconseiller en raison du risque élevé d' induire une phase maniaque ou un &quotcycle rapide&quot. Lorsqu' un traitement combiné par un stabilisateur de l' humeur et un antidépresseur n' est pas efficace, on peut passer à un autre stabilisateur de l' humeur ou à un autre antidépresseur, ou encore ajouter un deuxième stabilisateur de l' humeur. [N.d.l.r.: il est important que le traitement par un antidépresseur soit aussi court que possible.]

Traitement d' entretien

Un traitement d' entretien est souvent instauré déjà après 2 à 3 épisodes étant donné que le pronostic du trouble maniaco-dépressif dépend en grande partie de la rapidité avec laquelle ce traitement est instauré. Le lithium est le mieux connu et son action prophylactique a été démontrée dans plusieurs études contrôlées par placebo. L' arrêt d' un traitement par le lithium conduit jusque là avec succès comporte un risque élevé de récidive. Il est dès lors recommandé de ne pas mettre fin sans nécessité impérieuse à un traitement prophylactique par le lithium; si celui-ci est quand même arrêté, il le sera de préférence lentement, par exemple en 4 à 6 mois.

La carbamazépine et l' acide va1proïque peuvent être une alternative au traitement par le lithium. La carbamazépine et, dans une moindre mesure, l' acide valproïque ont surtout été étudiés chez des patients précédemment traités par le lithium (et/ou un autre stabilisateur de l' humeur) chez qui ce traitement n' a pas été suffisamment efficace ou a entraîné des effets indésirables importants. En outre, ces médicaments étaient ajoutés dans bien des cas à un traitement (le plus souvent par le lithium) jusque là insuffisamment efficace. Il ressort toutefois de certaines données que la carbamazépine, en monothérapie, diminue la durée et la gravité des épisodes chez certains patients.

Les patients atteints d' un trouble maniaco-dépressif à &quotcycle rapide&quot sont particulièrement difficiles à traiter. Cette forme d' évolution apparaît souvent lors d' un traitement par un antidépresseur, c' est pourquoi il est important de limiter la prescription de ces médicaments. En pratique, un traitement par le lithium, en monothérapie, est souvent essayé en première intention. Lorsque les résultats sont insuffisants, on ajoute la carbamazépine ou l' acide valproïque.

D' après

• W.A. Nolen: Farmacotherapie bij manisch-depressieve stoornis. Ned Tijdschr Geneeskd 143 : 1299-1305(1999)

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