Bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque: l’étude CIBIS- II et l’étude MERIT-HF

Le Lancet a publié en 1999 les résultats de deux grandes études randomisées en double aveugle: l' étude CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) et l' étude MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure) qui traitent de l' effet de deux β-bloquants cardiosélectifs sur la mortalité dans l' insuffisance cardiaque.

Plusieurs études cliniques à petite échelle avaient déjà montré qu' un traitement par β-bloquant pouvait être bénéfique dans l' insuffisance cardiaque [voir aussi Folia de mars 1997]; une méta-analyse de 18 études contrôlées par placebo a montré que les β-bloquants augmentent la fraction d' éjection de 29%, et diminuent le risque de mortalité de 32%. Bien que les β-bloquants qui ont des propriétés vasodilatatrices tels le carvédilol offrent des avantages théoriques dans le traitement de l' insuffisance cardiaque, les résultats des études CIBIS-II et MERIT-HF font apparaître que les β-bloquants cardiosélectifs sans action vasodilatatrice sont également bénéfiques dans l' insuffisance cardiaque. Dans ces deux études, les patients étaient stabilisés par diurétiques et inhibiteurs de l' enzyme de conversion de l' angiotensine (ou par un autre vasodilatateur en cas d' intolérance aux IECA).

L' étude CIBIS-II a analysé l' effet du bisoprolol sur la mortalité chez 2.647 patients atteints d' une insuffisance cardiaque de classe NYHA (New York Heart Association) III et IV et d' un dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique (fraction d' éjection ≤35%). L’effet du bisoprolol fut le plus marqué chez les patients atteints d' une cardiopathie ischémique qui était de classe NYHA III au début de l' étude. Les résultats obtenus après un suivi de 1,3 ans en moyenne sont résumés dans le tableau.

L' étude MERIT-HF a analysé l' effet du métoprolol sur la mortalité chez 3.991 patients atteints d' une insuffisance cardiaque de classe NYHA II, III ou IV, et d' un dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique (fraction d' éjection ≤40%). Les résultats obtenus après un an de suivi sont repris dans le tableau.

"Number needed to treat" (NNT)(3

20

50

17

(pendant 1,3 ans)

27

34

67

(pendant 1 an)

Dans l' insuffisance cardiaque, les IECA améliorent les symptômes, les fonctions hémodynamiques, le remodelage ventriculaire ainsi que la survie en diminuant l' aggravation de l' insuffisance cardiaque. L' effet bénéfique des β-bloquants semble s' ajouter à celui des IECA notamment en diminuant le risque de mort subite.

Malgré les résultats des études CIBIS-II et MERIT-HF, on ne dispose pas encore de données suffisantes quant à un éventuel effet bénéfique des β-bloquants chez plusieurs catégories de patients. C' est le cas par exemple des patients atteints d' une insuffisance cardiaque très grave (classe IV): la plupart des patients inclus dans l' étude CIBIS-II étaient atteints d' une insuffisance cardiaque de classe III. Des données au sujet de patients avec un dysfonctionnement diastolique, un dysfonctionnement ventriculaire gauche asymptomatique ou ayant eu un infarctus du myocarde récent font aussi défaut. Des données supplémentaires s' avèrent également nécessaires chez les personnes âgées étant donné que peu d' études ont inclus des patients de plus de 80 ans.

L' utilisation des β-bloquants devrait donc être recommandée chez des patients atteints d' insuffisance cardiaque stable légère à modérée avec dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique, en commençant par de faibles doses à augmenter éventuellement de façon progressive en plusieurs semaines ou mois. Les contre-indications des β-bloquants doivent être scrupuleusement respectées [n.d.l.r.: insuffisance cardiaque non compensée, bloc auriculo-ventriculaire du 2^ièmeet 3^ièmedegré, bradycardie sinusale prononcée, troubles vasculaires graves, asthme bronchique]. L' utilisation des β-bloquants dans l' insuffisance cardiaque requiert une certaine expérience et il est préférable de se référer à l' avis d' un cardiologue.

Il faut également signaler que les β-bloquants sont également recommandés après infarctus du myocarde chez des patients sans insuffisance cardiaque. Malgré l' existence depuis 20 ans de preuves suffisantes de leur efficacité dans cette indication, ils restent encore sous-utilisés.

D' après

• CIBIS-II investigators and committees: The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS- II) a randomised trial. Lancet 353 : 9-13(1999)
• MERIT-HF study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 353 : 2001-2007(1999)
• H. Krumholz: β -blockers for mild to moderate heart failure. Lancet 353 : 2-3(1999)
• N. Sharpe: Benefit of β -blockers for heart failure: proven in 1999. Lancet 353 : 1988-1989(1999)
• J. Cleland et al.: The evidence for β -blockers in heart failure. Brit Med J 318 : 824-825(1999)

Glossaire

• Degrés de gravité de l' insuffisance cardiaque selon la classification NYHA (New York Heart Association)
  • Classe I: absence ou quasi-absence de plaintes; pas de limitation des activités;
  • Classe II: plaintes n' apparaissant que lors d' efforts physiques marqués;
  • Classe III: plaintes déjà présentes lors d' efforts modérés,
  • Classe IV: plaintes au repos.
• Risque relatif¹: risque (dans ce cas, risque de mortalité ou d' hospitalisation) chez les patients traités par rapport au risque chez les patients non traités. Un risque relatif égal à 1 signifierait qu' il n' y a pas de différence entre les deux groupes. Un risque relatif inférieur à 1 démontre un effet favorable du traitement.
• Intervalle de confiance à 95%²: l' ensemble des valeurs d' un paramètre estimé dans un échantillon (dans ce cas la réduction de la mortalité ou du risque d' hospitalisation) ayant une probabilité de 95 % d' inclure la vraie valeur de ce paramètre.
• Number needed to treat (NNT)³: nombre de patients devant être traités pendant une période déterminée (pendant 1,3 ans pour l' étude CIBIS-II et pendant 1 an pour l' étude MERIT-HF) pour prévenir un évènement (dans ce cas, un décès ou une hospitalisation).

Noms de spécialités