Etudes récents sur les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les antagonistes de récepteurs de l’angiotensine

Lors du congrès annuel de l' American Heart Association (Atlanta, E.U., 7-10 novembre 1999), les résultats de deux études sur les inhibiteurs de l' enzyme de conversion de l' angiotensine (IECA) et/ou les antagonistes des récepteurs de l' angiotensine ont été présentés: l' étude ELITE 2 et l' étude HOPE.

• L' étude ELITE 2 (Evaluation of Losartan in the Elderly 2), a comparé un antagoniste des récepteurs de l' angiotensine, le losartan (50 mg p.j. en une prise) et un IECA, le captopril (150 mg p.j. en 3 prises) chez des patients atteints d' insuffisance cardiaque. Cette étude peut être considérée comme une suite de l' étude ELITE I [ Lancet 349 : 747-752(1997) ]. Dans l' étude ELITE 1, une étude relativement à petite échelle ayant inclus 722 patients atteints d' insuffisance cardiaque, une diminution de la mortalité de 46% [intervalle de confiance à 95%: 5-69%] avait été observée chez les patients sous losartan (50 mg p.j. en 1 prise) par rapport aux patients sous captopril (150 mg p.j. en 3 prises).

• Les résultats de l' étude ELITE 2, qui a inclus environ quatre fois plus de patients que l' étude ELITE 1, montrent par contre une mortalité légèrement inférieure (15,9% versus 17,7%) et une incidence plus faible de mort subite (7,3% versus 9,0%) dans le groupe traité par captopril par rapport au groupe traité par losartan; dans le sous-groupe de patients traités par β-bloquants, la mortalité dans le groupe sous captopril était inférieure de 44% à celle du groupe sous losartan. Le losartan était toutefois mieux supporté que le captopril. Bien que les différences de mortalité. entre les deux groupes ne soient pas statistiquement significatives, les résultats de l' étude ELITE 2 ne confirment pas l' effet plus favorable des antagonistes des récepteurs de l' angiotensine par rapport aux IECA tel que le suggérait l' étude ELITE 1. Il n' est même pas certain que chez les patients atteints d' insuffisance cardiaque, les antagonistes des récepteurs de l' angiotensine soient aussi efficaces que les IECA.

• L' étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) a comparé de manière randomisée l' IECA ramipril (10 mg p.j.) avec un placebo chez 9.297 patients atteints d' une affection vasculaire (coronaire, cérébro-vasculaire ou périphérique) ou d' un diabète, et qui en outre présentaient au moins un autre facteur de risque cardio-vasculaire et étaient déjà traités par exemple par l' acide acétyl salicylique, des β-bloquants, ou des hypolipidémiants. Les patients avec une faible fraction d' éjection ou une insuffisance cardiaque étaient exclus. Les résultats montrent une diminution de la mortalité, du risque d' infarctus du myocarde, d' accident vasculaire cérébral, de la nécessité d' une revascularisation, d' arrêt cardiaque, d' insuffisance cardiaque et de complications liées au diabète, ainsi que du nombre de nouveaux cas de diabète dans le groupe sous ramipril par rapport au groupe placebo. Sur base de ces résultats, il a été estimé que le traitement de 1.000 patients par le ramipril pendant 4 ans permet de prévenir environ 150 atteintes cliniques (&quotclinical events&quot) chez environ 70 patients. L' auteur d' un éditorial relatif à cette étude estime que, malgré les résultats nettement favorables de l' étude HOPE, un certain nombre d' incertitudes persistent. Ainsi, on ignore par exemple si ces résultats peuvent être extrapolés à d' autres doses de ramipril ou à d' autres IECA. Avant d' étendre l' utilisation des IECA à des groupes plus larges de patients, certains souhaiteront avoir confirmation des résultats de l' étude HOPE par l' étude PEACE (Prevention of Events with ACE, Inhibition) et l' étude €PA (European Trial of Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease), deux études à grande échelle encore en cours assez comparables à l' étude HOPE.

D' après

• E. Topol: ACE inhibitors still the drug of choice for heart failure- and more Lancet 354 : 1797(1999)
• The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor ramipril on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 342 : 145-153(2000)
• G.S. Francis: ACE inhibition in cardiovascular disease N Engl J Med . 342 : 201-202(2000)

Note de la rédaction

L' étude HOPE a aussi analysé les effets de la vitamine E (400 UI par jour). Chez ces patients avec un risque élevé, les résultats ne montrent aucune différence en ce qui concerne les accidents cardio-vasculaires entre le groupe placebo et le groupe qui a pris des suppléments de vitamine E pendant une durée moyenne de 4,5 ans [ N Engl J Med 342 : 154-160(2000) ].