Hyperhomocystéinémie et risque d’affections cardio-vasculaires

La prévalence de l’ hyperhomocystéinémie est évaluée à 5% dans la population générale, et à 13 à 47% chez les patients atteints d' une athérosclérose symptomatique. Les causes de l' hyperhomocystéinémie sont principalement des anomalies génétiques, des affections rénales, ainsi qu' une carence en acide folique, en vitamine B₆ ou en vitamine B₁₂.

Bien que la relation entre l' hyperhomocystéinémie et le risque accru d' affections cardio-vasculaires soit connue depuis plus de 30 ans, on ne dispose que depuis peu de temps de données suffisantes qui suggèrent que cette relation est indépendante d' autres facteurs de risque connus et dépendante de la concentration. Il reste cependant encore à déterminer si cette relation est causale et peut être modifiée.

Toutes ces données sur une relation possible entre l' hyperhomocystéinémie et les affections athérosclérotiques proviennent d' études d' observation, en particulier d' études prospectives de cohortes, d' études cas-témoins (&quotcase-control&quot) et d' études transversales. Une méta-analyse de 27 études d' observation a montré qu' un taux élevé d' homocystéine (généralement défini dans les études comme supérieur au 90^ième ou 95^ième percentile des valeurs de contrôle) était associé à un risque accru statistiquement significatif d' affections athérosclérotiques fatales et non fatales au niveau de la circulation coronaire, cérébrale et périphérique. Cette augmentation du risque était comparable à celle d' autres facteurs de risque tels l' hypercholestérolémie et le tabagisme. Dans certaines études, une relation positive a également été mise en évidence entre l' hyperhomocystéinémie et la thrombose veineuse primaire et récurrente.

Il faut signaler à ce sujet que tous les résultats ne sont pas concordants; ainsi plusieurs rapports de la "Physicians’Health Study&quot n' ont montré aucune relation significative entre l' hyperhomocystéinémie d' une part, et l' infarctus du myocarde et l' accident vasculaire cérébral d' autre part. Des différences dans les protocoles d' études et le poids statistique sont peut-être à la base de ces divergences.

Etant donné ces résultats contradictoires, il est encore prématuré de conclure que l’homocystéine est un facteur de risque indépendant des affections athérosclérotiques. La question de savoir si la relation entre les taux d' homocystéine et le risque vasculaire est réellement causale reste également sans réponse: il est en effet possible que l' homocystéine soit un marqueur d' un autre facteur de risque. Etant donné les nombreuses incertitudes, la détermination en routine des taux d' homocystéine n' est pas encore à l' ordre du jour.

Un traitement doit-il être instauré si une hyperhomocystéinémie est mise en évidence chez un patient? L' administration d' acide folique, de vitamine B₆ et / ou de vitamine B₁₂ diminue les taux d' homocystéine. L' acide folique, à une dose de 0,4 mg par jour, semble ici le plus efficace. Des doses moindres n' ont pas fait l' objet d’étude et des doses supérieures à 0,4 mg par jour ne semblent pas plus efficaces. A l’exception de certaines formes d’ hyperhomocystéinémie marquée chez des patients porteurs de déficiences génétiques spécifiques, il n' est cependant pas prouvé qu’une supplémentation en vitamines diminue le risque d' affection cardiaque et vasculaire ainsi que la mortalité cardio-vasculaire. Des études randomisées à grande échelle avec des objectifs cliniques précis doivent apporter plus de clarté avant qu' un traitement systématique puisse être recommandé aux patients qui présentent une hyperhomocystéinémie.

D' après

• I.V. Mohan et G. Stansby: Nutritional hyperhomocysteinaemia. Evidence mounts for its role in vascular disease. Brit Med J 318 : 1569-1570(1999)
• G.J. Hankey et J.W. Eikelboom: Homocysteine and vascular disease . Lancet 354 : 407-413(1999)
• B.G.H. van Solkema et D.A.J. Brouwer: Homocysteïne en atherosclerose. Sleutelrol voor foliumzuur, vitamine B6 en B12 . Pharma Selecta 15 : 83-88(1999)

Note de la rédaction

• Deux études de cohortes publiées récemment ont montré qu' une hyperhomocystéinémie modérée est associée à un risque accru d' accident vasculaire cérébral et de mortalité; outre la mortalité d' origine cardio-vasculaire, la mortalité non cardio- vasculaire était cependant aussi augmentée [ Ann Intern Med 131 : 321-330et (1999) : 352-355 ]. L' auteur d' un commentaire publié dans le Lancet 19 : 152(1999)fait remarquer que ceci pourrait signifier que l' hyperhomocystéinémie est simplement un marqueur de risque accru de mortalité de n' importe quelle cause.
• Le Society [355 : 517-522(2000)] a publié récemment les résultats d' une étude randomisée contrôlée par placebo sur l' effet d' un traitement par l' acide folique (5 mg pi.) et la vitamine B₆ (250 mg p. j.) sur certains marqueurs d' athérosclérose infraclinique. Cette étude avait inclus 158 parents asymptomatiques de patients atteints d' affections athéromateuses précoces et présentant des taux élevés d' homocystéine. Les résultats montrent une diminution significative des taux d' homocystéine et du nombre d' anomalies électrocardiographiques lors d' une épreuve d' effort dans le groupe traité par rapport au groupe placebo. Dans un commentaire publié dans le même journal [ Lancet 355 : 511-512(2000) ], cette étude a toutefois été critiquée parce qu' elle ne portait que sur un critère d' évaluation secondaire ayant peu de valeur prédictive quant à la survenue d' accidents coronariens chez des personnes asymptomatiques. Des études randomisées avec des critères d' évaluation cardio-vasculaires clairs ont été débutées ou le seront prochainement.