Traitement médicamenteux dans la bronchopneumopathie chronique obstructive

La bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO (&quotChronic Obstructive Pulmonary Disease&quot) est une affection chronique progressive caractérisée par une obstruction souvent irréversible des voies respiratoires (e.a. VEMS¹ diminué ou diminution du volume expiratoire maximal par seconde). Contrairement à l’asthme, le degré d’obstruction des voies respiratoires varie peu sur plusieurs mois. BPCO est un terme qui recouvre différents tableaux cliniques, en particulier la bronchite chronique, la bronchite chronique obstructive et l’emphysème. La dénomination &quotACRA&quot (affections chroniques respiratoires aspécifiques) utilisée précédemment comprenait tant l’asthme que la bronchopneumopathie chronique obstructive.

Plusieurs recommandations sont proposées pour la prise en charge des patients atteints de BPCO, entre autres celles de la British Thoracic Society, de l’ European Respiratory Society et de l’ American Thoracic Society. Dans le livre &quotLongziekten&quot, plusieurs chapitres sont consacrés à cette affection. Le présent article traite, sur base de ces références et des remarques d’experts en la matière, des différents médicaments utilisés dans le traitement d’entretien et dans les exacerbations aiguës de la BPCO.

Il est important de signaler que le tabagisme est la principale cause de BPCO, et que l’arrêt de celui-ci est la seule manière prouvée d’améliorer le pronostic des patients atteints de BPCO. La vaccination contre l’influenza est recommandée chez les patients atteints de BPCO, certainement à un stade avancé de l’affection.

Traitement d’entretien

L’objectif principal du traitement d’entretien est de diminuer ou de prévenir les symptômes, et d’augmenter la tolérance à l’effort. La sensation de dyspnée est due principalement à l’hyperinflation (augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle²) consécutive au rétrécissement des petites voies respiratoires. L’amélioration de cette sensation de dyspnée n’est que peu en corrélation avec une modification du VEMS. Bien que les bronchodilatateurs améliorent peu le VEMS, ils peuvent assurer un soulagement important des symptômes chez les patients atteints de BPCO.

Bronchodilatateurs

Les β₂-mimétiques et les anticholinergiques administrés en inhalation, diminuent ou préviennent le bronchospasme. Chez les patients atteints d’une forme légère de BPCO (VEMS > 70%) qui présentent une dyspnée peu marquée et intermittente, l’administration de bronchodilatateurs n’est recommandée qu’en cas de besoin; une administration régulière n’est à envisager qu’en présence d’une dyspnée permanente. On commence le plus souvent soit avec un β₂-mimétique, soit avec un anticholinergique. Lorsque la réponse clinique au bout de deux semaines n’est pas suffisante, on peut passer à l’autre type de bronchodilatateur. Si celui-ci n’entraîne aucun effet après deux semaines, une association peut être essayée. Il n’est pas prouvé qu’une accoutumance aux β₂-mimétiques ou aux anticholinergiques puisse se développer.

• Les β₂-mimétiques à courte durée d’action (par exemple le salbutamol, la terbutaline, le fénotérol) en inhalation amènent une amélioration rapide des symptômes et de la tolérance à l’effort, et cet effet se maintient environ 4 à 5 heures. Les β₂-mimétiques semblent aussi avoir un effet protecteur contre des stimuli aspécifiques tels le froid et l’humidité, même sans qu’il n’y ait d’effet bronchodilatateur. Même en l’absence totale d’effet bronchodilatateur, un β₂-mimétique peut encore améliorer la tolérance à l’effort. Le risque d’effets indésirables est généralement faible, sauf chez certains patients cardiaques.

• L’expérience quant à l’utilisation des β₂-mimétiques à longue durée d’action en inhalation chez des patients BPCO est encore relativement limitée. En attendant davantage de données, leur usage doit être réservé aux patients chez qui d’autres bronchodilatateurs ont échoué. Leur effet doit être objectivé sur base de l’évolution de la fonction respiratoire et/ou des symptômes.

• Les anticholinergiques (par exemple le bromure d’ipratropium) en inhalation ont une action bronchodilatatrice plus marquée chez les patients BPCO que chez les patients asthmatiques. Chez les patients BPCO, leur action bronchodilatatrice est équivalente à celle des β₂-mimétiques pour autant qu’une dose suffisante soit inhalée (80 μg de bromure d’ipratropium par prise semble être une dose optimale). Leur effet sur la fonction respiratoire et les symptômes apparaît plus lentement mais se prolonge davantage (4 à 6 heures) que celui des β₂-mimétiques. Par contre, les anticholinergiques semblent assurer une moins bonne protection que les β₂-mimétiques contre la bronchoconstriction due à des stimuli aspécifiques. Le risque d’effets indésirables est faible, ce qui permet leur utilisation prolongée.

La place de la théophylline dans la BPCO est controversée. Son effet bronchodilatateur est modéré et celui sur la tolérance à l’effort et sur les symptômes est fluctuant. De plus, on peut s’interroger sur l’importance clinique de ses effets autres que bronchodilatateurs (par exemple l’activité antiinflammatoire). Enfin, il faut tenir compte du risque d’effets indésirables et d’interactions, ainsi que de la nécessité d’un monitorage des concentrations plasmatiques. Le rapport bénéfice/risque doit être évalué de manière approfondie et individuelle; dans la plupart des cas, il est préférable de n’essayer la théophylline que chez les patients chez qui d’autres traitements symptomatiques n’ont pas été suffisamment efficaces. Il convient en tout cas d’opter pour des préparations de théophylline à libération prolongée.

Corticostéroïdes

Des signes d’inflammation chronique au niveau des voies respiratoires sont observés chez les patients BPCO. D’où l’intérêt d’utiliser des corticostéroïdes en inhalation chez ces patients. La relation entre l’inflammation chronique, la fonction respiratoire et la réponse thérapeutique n’est cependant pas claire. Les effets des corticostéroïdes en inhalation sur la fonction respiratoire chez les patients PBCO sont en tout cas plus faibles que chez les patients asthmatiques. On recommande dès lors pour les patients souffrant d’une BPCO stable, modérée à sévère, de rechercher la réponse à une corticothérapie par l’essai d’un corticostéroïde en inhalation (par exemple 1 mg p.j. en 2 prises de béclométhasone ou un équivalent) pendant quelques mois. En cas de réponse positive, c’est-à-dire augmentation du VEMS de 15% par rapport à sa valeur avant le traitement et/ou amélioration nette des symptômes, un traitement de longue durée par des corticostéroïdes en inhalation se justifie (dose journalière jusqu’à 1 mg de béclométhasone, 0,8 mg de budésonide ou 0,5 mg de fluticasone, ou un équivalent). En l’absence de réponse thérapeutique, il n’y a aucun intérêt à poursuivre ce traitement.

Les résultats récemment publiés d’une étude randomisée contrôlée en double aveugle versus placebo (l’étude &quotISOLDE&quot) chez des patients présentant une BPCO modérée à sévère montrent une diminution du nombre d’exacerbations chez des patients traités par le fluticasone propionate en inhalation (1 mg par jour): 1,32 exacerbations par an dans le groupe placebo versus 0,99 par an dans le groupe traité; cette différence est statistiquement significative. On ignore cependant si de plus faibles doses de fluticasone seraient aussi efficaces; il est de ce fait encore trop tôt pour recommander l’administration systématique de doses aussi élevées.

Un traitement d’entretien par voie orale n’est généralement pas recommandé en raison du risque d’effets indésirables.

Autres médicaments

Il n’y a pas de preuve en faveur de l’usage prophylactique d’ antibiotiques de façon continue ou intermittente.

La place de la N-acétylcystéïne par voie orale dans le traitement de la BPCO n’est pas encore claire. Une étude contrôlée sur ses effets à long terme dans la BPCO s’avère indispensable pour pouvoir émettre un avis précis.

Des substances telles le cromoglicate sodique, le kétotifène, les antihistaminiques H₁ ou les mucolytiques n’ont aucune place.

Les antitussifs sont contre-indiqués chez les patients qui présentent une hypersécrétion chronique et une toux productive.

L’ almitrine, un analeptique respiratoire, semble n’avoir qu’un intérêt limité chez les patients souffrant d’une hypoxie chronique associée à une hypercapnie.

L’ oxygénothérapie de courte durée, administrée au moyen d’une bonbonne et d’un masque, est souvent prescrite dans le but de diminuer le manque de souffle; on ne dispose cependant pas d’indices suffisants quant à son utilité. Celle de l’ oxygénothérapie de longue durée est par contre bien documentée chez les patients atteints de BPCO grave et d’insuffisance respiratoire. Les résultats de deux études réalisées chez de tels patients ont mis en évidence une amélioration des chances de survie (dans l’une de ces études, une oxygénothérapie à raison de 15 heures par jour a augmenté la survie à 5 ans de 25% à 41%), une diminution de la polyglobulie secondaire, la prévention de la progression de l’hypertension pulmonaire, et une amélioration de l’état neuropsychologique du patient. Une oxygénothérapie d’entretien s’effectue à domicile. Pour être efficace, l’oxygène doit être administré au moins 15 heures par jour, de préférence au moyen d’un concentrateur d’oxygène et d’un embout nasal.

Traitement des exacerbations

Une exacerbation de BPCO se manifeste le plus souvent par une augmentation de la dyspnée et de l’obstruction des voies respiratoires, ainsi que par une expectoration plus difficile de glaires épaisses et purulentes. La plupart des patients peuvent être traités à domicile, mais il faut parfois en hospitaliser certains. Seule la prise en charge de première ligne est abordée dans cet article.

Antibiotiques

Des antibiotiques ne doivent être utilisés que lorsqu’une infection bactérienne est supposée être la cause de l’exacerbation, notamment en cas de fièvre. La couleur des expectorations ne permet pas d’affirmer avec certitude qu’il s’agit d’une infection bactérienne. Il est prouvé que les antibiotiques ne sont efficaces qu’en présence d’au moins deux des critères suivants: accroissement de la dyspnée, augmentation du volume des expectorations, apparition d’expectorations purulentes.

Les principaux germes responsables d’une exacerbation bactérienne sont: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis. Un traitement empirique tenant compte des schémas de sensibilité locale est presque toujours instauré. Une culture des expectorations n’est indiquée que si le traitement initial n’est pas suffisamment efficace. En Belgique, les exacerbations infectieuses sont le plus souvent traitées par l’association amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines de deuxième génération ou les macrolides, pendant 7 à 14 jours. L’utilisation d’une tétracycline se justifie aussi encore toujours.

Bronchodilatateurs

En cas d’exacerbation, un traitement par des β₂-mimétiques ou des anticholinergiques doit être instauré, ou leurs doses doivent être majorées si un tel traitement est déjà en cours. L’administration en inhalation est à préférer. Il n’est pas clairement démontré que l’association de ces deux médicaments ait un effet additif dans les exacerbations; ils sont cependant souvent administrés en association.

Corticostéroïdes

Plusieurs études randomisées ont montré que l’administration systémique de corticostéroïdes se justifie en cas d’exacerbation. Ils sont généralement administrés par voie orale, par exemple 30 mg p.j. de prednisolone pendant une semaine. Ils ne doivent en général pas être pris plus de 2 semaines. En cas d’exacerbations graves, les corticostéroïdes peuvent être administrés dans un premier temps par voie parentérale en milieu hospitalier.

Systèmes pour inhalation

[voir aussi Folia de septembre 1997]

Il existe différents systèmes pour l’inhalation. Les aérosols doseurs représentent sans doute la forme la moins coûteuse pour l’inhalation de médicaments, mais un grand nombre de patients font des erreurs importantes lors de leur manipulation. La plupart des patients ont intérêt à utiliser un aérosol doseur avec une chambre d’expansion ou une poudre à inhaler. Pour les patients souffrant d’une BPCO grave à qui l’usage de tels systèmes ne peut être appris, l’utilisation d’un nébuliseur peut être utile, mais ce traitement est onéreux et les effets indésirables peuvent être importants. Il est en tout cas essentiel d’expliquer au patient la technique d’inhalation et de la contrôler régulièrement.

D’après

• American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease:ATS statement. Am J Respir Crit Care Med 152 : S77-120((1995))
• BTS Guidelines for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Thorax 52 : S1-S28((1997))
• N.M. Siafakas et al.: Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society. Eur. Resp. J. 8 : 1398-1420((1995))
• D.S. Postma et P. Vermeire:: Longziekten. Behandeling van COPD. In: van Gorcum/Universitaire Pers Leuven,4e (1999)
• P.S. Burge et al.: Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. Brit Med J 320 : 1297-1303((2000))

Glossaire

1. Volume expiratoire maximal par seconde (VEMS): volume gazeux rejeté après une inspiration maximale pendant la première seconde d’une expiration forcée.
2. Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF): volume de gaz dans les poumons après une expiration normale.