Antibiothérapie prophylactique chez les patients porteurs d’une prothèse articulaire?

Chez les patients porteurs d’une prothèse articulaire devant subir une intervention médicale, chirurgicale ou dentaire (par ex. manipulation au niveau de tissus infectés par S. aureus, extractions dentaires ou sclérothérapie de varices oesophagiennes), des antibiotiques sont souvent prescrits en prévention d’une infection au niveau de la prothèse. Des recommandations claires en matière d’antibiothérapie prophylactique et l’application correcte de celles-ci sont importantes, e.a. dans le cadre de la résistance croissante aux antibiotiques. L’administration prophylactique d’antibiotiques lors de la mise en place de la prothèse n’est pas discutée ici.

Objectif de l’antibiothérapie prophylactique

L’objectif de l’antibiothérapie prophylactique chez les patients porteurs d’une prothèse articulaire devant subir une intervention est de prévenir les infections post-opératoires tardives au niveau de la prothèse, suite à une dissémination hématogène de bactéries à partir d’un foyer infectieux situé ailleurs dans l’organisme. L’incidence de telles infections est cependant faible (mains que 0,1 à 0,6%), mais leur traitement est souvent long et invalidant étant donné la nécessité de retirer temporairement la prothèse.

Etiologie des infections tardives de prothèses

Tout foyer infectieux dans l’organisme n’entraîne pas le même risque d’infection au niveau de la prothèse.

• 39 à 46% des infections de prothèses articulaires sont dues à des infections cutanées ou de plaies par Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis.
• 13 à 19% des infections de prothèses articulaires sont dues à des infections urinaires par Escherichia coli et des staphylocoques.
• Les infections au niveau du tractus gastro-intestinal par des entérobactéries, et les bactériémies transitoires par des streptocoques provenant de la bouche et du pharynx ont un risque moindre d’entraîner une infection de prothèse.

L’étiologie des infections de prothèse diffère donc de celle de l’endocardite infectieuse où par exemple, les streptocoques bucco-pharyngés sont souvent en cause. Les recommandations en matière de prévention des infections de prothèse diffèrent donc aussi de celles relatives à la prévention de l’endocardite infectieuse [n.d.l.r.: pour celles-ci, voir Folia mars 2000 ].

Chez qui une antibiothérapie prophylactique est-elle recommandée?

On ne dispose pas d’études sur l’efficacité de l’antibiothérapie prophylactique dans la prévention des infections de prothèses articulaires. Sur base d’une simulation coûts/bénéfices, il semble qu’une antibiothérapie prophylactique ne doive pas être systématiquement recommandée. Une antibiothérapie prophylactique n’est pas indiquée chez les patients avec du matériel d’ostéosynthèse (plaques, vis, clous...), ni chez la plupart des patients porteurs d’une prothèse articulaire. Une telle prophylaxie peut toutefois être indiquée chez le petit pourcentage de patients à risque élevé, plus suceptibles de faire une infection tardive de prothèse. Il s’agit des patients suivants.

• Patients atteints d’une maladie systémique: arthrite rhumatoïde, lupus érythémateux.
• Patients immunodéprimés suite à une maladie, des médicaments ou de la radiothérapie.
• Patients diabétiques de type 1.
• Patients ayant des antécédents d’infection de prothèse.
• Patients subissant une révision de la prothèse articulaire.
• Patients hémophiles.
• Tous les patients dans les deux ans suivant la mise en place de la prothèse.

Recommandations pratiques

Dans le tableau sont reprises les recommandations en matière d’antibiothérapie prophylactique chez les patients à risque élevé, porteurs d’une prothèse, devant subir certaines interventions. Des détails sur les différents types d’intervention sont donnés ci-dessous.

Interventions au niveau de la peau infectée ou du tissu osseux

Une antibiothérapie prophylactique est recommandée en cas de manipulation au niveau de tissus infectés dans lesquels des staphylocoques, et surtout S. aureus, sont suspectés. Toute infection cutanée et ostéomyélite chez des patients porteurs d’une prothèse articulaire doit aussi être traitée sans délai et de manière adéquate.

Interventions au niveau du système uro-génital

Une antibiothérapie prophylactique lors d’interventions au niveau du système uro-génital n’est recommandée qu’en présence d’une infection urinaire avérée. Il est cependant recommandé de traiter d’abord cette infection de manière adéquate et de postposer l’intervention. Si l’intervention a quand même lieu (par ex. cystoscopie avec ou sans biopsie, biopsie ou chirurgie de la prostate) chez des patients avec une infection urinaire suspectée ou avérée, une antibiothérapie prophylactique est recommandée.

Interventions au niveau du tractus gastro-intestinal

Une antibiothérapie prophylactique peut être envisagée chez les patients à risque élevé (voir plus haut), en cas d’intervention avec un degré élevé de bactériémie (e.a. sclérothérapie des varices oesophagiennes), et en cas de manipulation au niveau de tissus infectés (par ex. drainage d’abcès).

Interventions au niveau de la bouche et des voies respiratoires

Une antibiothérapie prophylactique peut être recommandée ches les patients à risque élevé (voir plus haut), en cas d’intervention avec une bactériémie importante (e.a. extractions dentaires, procédures périodontales et de manière générale, toutes les procédures entraînant un saignement).

Recommandations en matière d’antibiothérapie prophylactique chez les patients porteurs d’une prothèse articulaire (pour plus d’informations, voir aussi le texte)

Interventions au niveau de la bouche et des voies respiratoires

Schéma oral (1 heure avant l´intervention)

Patients non allergiques à la pénicilline: amoxicilline 2 g per os

Patients allergiques à la pénicilline: clindamycine 600 mg per os

Schéma parentral (1 heure avant l´intervention)

Patients non allergiques à la pénicilline: ampicilline 2 g i.m. ou i.v.

Patients allergiques à la pénicilline: clindamycine 600 mg i.v. ou vancomycine 1 g i.v en perfusion pendant 1 heure.

Interventions au niveau du tractus gastro-intestinal¹ et du système uro-génital

• Patients non allergiques à la pénicilline: 30 minutes avant l´intervention ampicilline 2 g i.m. ou i.v. + gentamicine 1,5 mg/kg i.m. ou i.v., et après 6 heures amoxicilline 1 g per os ou ampicilline 1 g i.m. ou i.v.
• Patients allergiques la pénicilline: 1 heure avant l´intervention, vancomycine 1 g i.v. (en perfusion pendant 1 heure) + gentamicine 1,5 mg/kg i.m. ou i.v.

Interventions au niveau de la peau infectée et du tissu osseux

• Patients non allergiques à la pénicilline: 1 heure avant l´intervention, flucloxacilline 2 g per os ou i.v. + gentamicine 1,5 mg/kg i.m. ou i.v., et après 6 heures et 12 heures nouveau flucloxacilline per os ou i.v.
• Patients allergiques à la pénicilline:
  • soit 1 heure avant l´intervention, clindamycine 600 mg per os ou i.v. + gentamicine 1,5 mg/kg i.m. ou i.v., et après 6 8 heures nouveau clindamycine 300 mg per os ou i.v.
  • soit 1 heure avant l´intervention, vancomycine 1 g i.v. (en perfusion pendant 1 heure) + gentamicine 1,5 mg/kg i.m. ou i.v., et après 12 heures nouveau vancomycine 1 g i.v. (en perfusion pendant 1 heure)

¹ En cas d´infections tendues ou d´abcès, une antibiothérapie de plus longue dure sera souvent indiquée.

D’après

• E. Moonen et al: Antibioticaprofylaxe bij patiënten met gewrichtsprothesen. Tijdschr voor Geneeskd 56 : 504-508(2001)