Quel est le meilleur tocolytique ?

Le Lancet a publié récemment un commentaire sur le développement de nouvelles possibilités dans le traitement du travail prématuré. L’auteur fait d’abord remarquer que l’administration d’un tocolytique n’est pas toujours souhaitable et peut même être dangereuse pour la mère et/ou le foetus dans certaines situations, par ex. en cas de chorioamnionite, de décollement du placenta, d’infection intra-utérine. Avant d’instaurer un tel traitement, il convient d’exclure certains facteurs pouvant être responsables de travail prématuré, notamment une infection urinaire, et de mettre en balance les avantages et les risques pour la mère et le foetus de prolonger la grossesse.

La question posée est de savoir quel est le meilleur tocolytique lorsqu’un tel traitement est indiqué.

• Une méta-analyse d’études randomisées contrôlées ayant inclus un total de 2.284 femmes a montré qu’un traitement tocolytique par des bèta₂ -mimétiques (par ex. la ritodrine), l’indométacine (un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines), l’atosiban (un antagoniste de l’ocytocine) ou l’éthanol était associé à une prolongation significative de la grossesse mais par contre, il n’influençait pas le pronostic périnatal. [N.d.l.r.: une étude récente randomisée contrôlée en double aveugle a montré que l’atosiban avait une efficacité comparable à celle de la ritodrine mais était mieux supporté que celle-ci.]
• La nifédipine a également fait l’objet d’une étude randomisée contrôlée et d’une méta-analyse. Les résultats montrent que, par rapport à la ritodrine, la nifédipine était associée à un prolongement plus marqué de la grossesse ainsi qu’à un risque moindre de complications néonatales et d’effets indésirables chez la
• L’administration d’indométacine par voie vaginale seule, ou par voie rectale plus orale a aussi fait l’objet d’une étude récente randomisée contrôlée. De ces résultats, il ressort que l’administration d’indométacine par voie vaginale était associée à un prolongement plus marqué de la grossesse, à un poids de naissance plus élevé et à un risque moindre de complications néonatales par rapport à son utilisation par voie rectale plus orale. Quelle que soit sa voie d’administration, l’indométacine ne peut toutefois être utilisée qu’avec prudence en raison du risque d’effets indésirables chez le foetus [n.d.l.r.: hémorragies, fermeture précoce du canal artériel].

L’auteur de ce commentaire conclut qu’il faut encourager les médecins et leurs patientes à participer à des études rigoureuses à large échelle afin de déterminer l’efficacité de ces tocolytiques, notamment sur la réduction des complications néonatales. En l’absence de preuves suffisantes d’efficacité, l’utilisation des tocolytiques doit être limitée autant que possible.

D’après

• M. Hannah: Search for best tocolytic for preterm labour Lancet 356 : 699-700(2000)

Note de la rédaction

Dans notre pays, la nifédipine et l’indométacine ne sont pas enregistrées dans cette indication. L’atosiban (Tractocile) est enregistré dans cette indication mais n’est pas commercialisé. On ne dispose pas d’étude comparative entre la nifédipine et l’atosiban.