Traitement des râles agoniques

Les râles agoniques sont dus à une accumulation de sécrétions dans le pharynx et la trachée suite à une diminution du réflexe de toux et aux régurgitations. Outre les mesures non médicamenteuses telles l’installation du patient en position semi-assise, l’aspiration prudente des sécrétions dans l’arrière-gorge et un apport hydrique limité, un médicament anticholinergique peut être utile.

• L’ atropine peut être administrée en injection sous-cutanée à la dose de 0,5 à 1 mg toutes les 4 heures, ou en perfusion sous-cutanée à raison de 5 mg par 24 heures.
• L’ hyoscine ou scopolamine a également un rapport bénéfices/risques favorable dans le traitement des râles agoniques après aspiration préalable des sécrétions de l’arrière gorge, mais on ne dispose pas d’études comparatives avec l’atropine. L’hyoscine existe sous forme de bromhydrate d’hyoscine et de bromure de butylhyoscine.
  • Le bromhydrate d’hyoscine est généralement administré en injection souscutanée à la dose de 0,25 mg toutes les 4 heures, ou en perfusion souscutanée à raison de 1,5 à 2,4 mg par 24 heures. Le bromhydrate d’hyoscine peut également être administré par voie transdermique; le dispositif transdermique est cependant moins bien évalué que la forme sous-cutanée et il n’est pas disponible en Belgique.
  • Le bromure de butylhyoscine est une autre possibilité thérapeutique des râles agoniques; il est moins coûteux que le bromhydrate d’hyoscine. Il est utilisé en injection sous-cutanée à la dose de 20 mg (jusqu’à 3 fois par jour), ou en perfusion sous-cutanée ou intraveineuse à raison de 60 mg par 24 heures. En perfusion sous-cutanée, on débute généralement par une dose de 20 à 40 mg par 24 heures; celle-ci peut éventuellement être augmentée jusqu’à 120 mg par 24 heures.

Les principaux effets indésirables des anticholinergiques sont e.a. des effets centraux tels sédation (ou excitation à doses élevées), hallucinations, délire, ainsi que de la rétention urinaire, de la sécheresse de la bouche et un risque de glaucome aigu chez les patients présentant un glaucome à angle fermé. Contrairement au bromhydrate d’hyoscine et à l’atropine, le bromure de butylhyoscine ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique et entraîne dès lors moins d’effets indésirables centraux.

D’après

• Scopolamine, la référence contre les râles agoniques. La Revue Prescrire 21 : 252-255(2001)
• K. Nackaerts et al.: Symptoomcontrole van ademhalingsproblemen bij de palliatieve patiënt. Tijdschr voor Geneeskd 57 : 1009-1014(2001)

Noms de spécialités

• Lorsque ces substances anticholinergiques sont administrées concomitamment à d’autres médicaments, par ex. la morphine, en perfusion sous-cutanée, il y a lieu d’en vérifier la compatibilité.
• Le bromure de glycopyrronium (ROBINUL), une substance anticholinergique utilisée en anesthésiologie, est également employé en injection souscutanée dans le traitement symptomatique des râles agoniques. Les résultats d’une étude comparant le bromhydrate d’hyoscine et le bromure de glycopyrronium dans cette indication ont cependant montré une plus grande efficacité du bromhydrate d’hyoscine [ Palliat Med 15 : 329-336(2001) ]
• Les posologies du bromure de butylhyoscine et du bromhydrate d’hyoscine sont très différentes: attention lors la prescription et de la délivrance!