Traitement du syndrome du côlon irritable

Le syndrome du côlon irritable est un des troubles gastro-intestinaux fonctionnels les plus fréquents. Il se définit par la présence pendant au moins 12 semaines au cours des 12 mois précédents, d’une gêne ou d’une douleur abdominale ne s’expliquant pas par des anomalies organiques ou biochimiques et s’accompagnant d’au moins deux des critères suivants:

• douleur diminuée par la défécation,
• modification du transit intestinal (constipation ou diarrhée),
• modification de la consistance des selles.

Le syndrome du côlon irritable se subdivise en 4 catégories en fonction du symptôme prédominant: douleur abdominale, constipation, diarrhée ou alternance de constipation et de diarrhée.

Le diagnostic repose essentiellement sur l’anamnèse, l’examen clinique et des tests biologiques. En présence d’anomalies ou de symptômes d’alarme (tels perte de sang occulte dans les selles, rectorragies, anémie, anorexie, perte de poids, fièvre, diarrhée sévère ou constipation opiniâtre), une coloscopie doit être envisagée. De même, en présence de troubles du transit, une coloscopie peut être indiquée à partir de 50 ans (ou même de 40 ans selon certains).

Il est en tout cas primordial d’établir une relation de confiance entre le patient et le médecin afin d’augmenter les chances de succès du traitement. Le bénéfice d’une approche comportementale dans le syndrome du côlon irritable est bien établi. Etant donné que la consommation de certains aliments peut exacerber les symptômes, une approche diététique individualisée est souvent utile. Plusieurs médicaments sont utilisés dans le traitement du côlon irritable; pour la plupart d’entre eux, cette indication ne figure cependant pas dans la notice et il existe peu d’études rigoureuses contrôlées en double aveugle. Le choix du traitement sera déterminé essentiellement en fonction des symptômes prédominants.

En cas de douleur prédominante

• Les spasmolytiques anticholinergiques [n.d.l.r.: par ex. le butylhyoscine bromure] et musculotropes [n.d.l.r.: par ex. la mébévérine] peuvent diminuer les douleurs abdominales et le ballonnement. Une méta-analyse récente suggère un effet symptomatique favorable des spasmolytiques chez certains patients souffrant du syndrome du côlon irritable. On ne dispose cependant pas d’études à large échelle. En pratique, les spasmolytiques sont utilisés de préférence comme traitement symptomatique en cas de douleur abdominale aiguë; leur utilisation au long cours semble moins efficace.
• Les antidépresseurs tricycliques sont surtout utilisés chez les patients présentant des symptômes permanents ou récidivants. De la méta-analyse mentionnée ci-dessus ainsi que de plusieurs études, on peut conclure à un effet antalgique de l’amitriptyline, de la nortriptyline ou de la désipramine à faibles doses (25 à 75 mg p.j.). Leur utilisation est toutefois limitée par le risque d’effets indésirables tels sédation, sécheresse de la bouche, prise de poids et constipation. On ne dispose pas de données suffisantes quant à l’effet des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.
• Dans les cas réfractaires aux traitements classiques, des antiinflammatoires non stéroïdiens ou, exceptionnellement, des analgésiques morphiniques sont parfois utilisés [n.d.l.r.: les AINS ont cependant une efficacité limitée et en outre, ils peuvent être à l’origine de troubles dyspeptiques ou d’un ulcère gastro-duodénal; les analgésiques morphiniques sont en principe contre-indiqués étant donné que les patients atteints d’un syndrome du côlon irritable présentent un risque accru de dépendance].
• Il a aussi été suggéré que les dérivés nitrés par leur effet relaxant sur les muscles lisses, pouvaient être utiles [n.d.l.r.: ils ne sont cependant que rarement utilisés en raison de leurs effets indésirables, notamment les céphalées].

En cas de diarrhée prédominante

• Le lopéramide un dérivé des opiacés, à raison de 2 à 4 mg jusqu’à 4 x p.j., diminue le péristaltisme intestinal et augmente l’absorption intestinale ainsi que le tonus du sphincter anal. Dans une étude en double aveugle, contrôlée par placebo, une diminution de l’intensité de la douleur et de la fréquence des défécations ainsi qu’une amélioration de la consistance des selles ont été observées chez les patients traités par le lopéramide. Une augmentation des douleurs abdominales nocturnes a toutefois été rapportée chez ces patients.
• Bien qu’on ne dispose pas d’étude rigoureuse, la colestyramine une résine échangeuse d’anions fixant les sels biliaires dans l’intestin, est parfois utilisée dans les cas de diarrhée réfractaire.

En cas de constipation prédominante

• L’apport de suppléments en fibres (20 à 30 g p.j.) accélère le transit intestinal et augmente le volume fécal chez les patients présentant un syndrome du côlon irritable avec prédominance de la constipation. Surtout à doses élevées, les fibres peuvent entraîner de la flatulence et leur efficacité sur les douleurs abdominales est controversée.
• Les laxatifs osmotiques tels le lactulose, le sorbitol [n.d.l.r.: ainsi que le lactitol et le macrogol] sont efficaces et sûrs pour traiter la constipation.
• L’utilisation de laxatifs puissants tels les dérivés anthraquinoniques n’est pas recommandée étant donné leurs effets indésirables et le risque de tachyphylaxie.

Des substances récemment développées, telles le tégasérod (un agoniste 5-HT₄), la fédotozine (un agoniste morphinique) et certains antagonistes 5-HT₃et 5-HT₄ suscitent actuellement un certain intérêt. Celles-ci en sont pour le moment au stade d’études cliniques.

D’après:

• B. Horwitz en R. Fisher:: The irritable bowel syndrome. N Engl J Med 344 : 1846-1850(2001)
• M. Camilleri: Management of irritable bowel syndrome Gastroenterology 120 : 652-668(2001)