Traitement de l’acné vulgaire
L’acné vulgaire est une des affections dermatologiques les plus fréquemment rencontrées chez les adolescents et les jeunes adultes. Cette dermatose inflammatoire s’explique entre autres par la prolifération de Propionibacterium acnes, par une multiplication et une différenciation anormales des kératinocytes (avec formation de comédons) et par une augmentation de la séborrhée sous l’effet des androgènes. Pendant longtemps, les antibiotiques ont occupé une place centrale dans la prise en charge de l’acné, mais l’augmentation importante de la résistance du Propionibacterium acnes au cours de ces dernières années impose de revoir les recommandations thérapeutiques dans l’acné. Cet article discute de la place des différents médicaments dans le traitement de cette affection, et propose certaines lignes de conduite en fonction de la forme clinique et de la gravité de l’acné. Rétinoïdes à usage localLes rétinoïdes à usage local sont la trétinoïne, l’adapalène et le tazarotène. Ces dérivés de la vitamine A préviennent la formation de comédons en normalisant la desquamation de l’épithélium folliculaire. Ils sont utilisés dans les formes d’acné avec prédominance de comédons, ainsi que pour renforcer l’efficacité d’un traitement antibiotique, ou pour consolider les résultats obtenus après un traitement systémique. Les principaux effets indésirables des rétinoïdes à usage local sont prurit, érythème, irritation cutanée, blanchiment de la peau et phototoxicité; une aggravation de l’acné peut être observée au cours des premières semaines de traitement. Les rétinoïdes sont contre-indiqués chez les femmes enceintes ou qui envisagent une grossesse [voir Folia de juin 2005 ]. [N.d.l.r.: la spécialité à base de tazarotène (à 0,05% et 0,1%) disponible en Belgique (Zorac®) est enregistrée dans le traitement du psoriasis léger à modéré, mais pas de l’acné]. Antibactériens à usage local
Antibiotiques par voie oraleLes principaux antibiotiques utilisés par voie orale dans l’acné sont la tétracycline (300 à 600 mg p.j.), la doxycycline et la minocycline (100 à 200 mg p.j.). Les macrolides ne sont plus des premiers choix. Les antibiotiques exercent à la fois un effet antibactérien contre Propioni-bacterium acnes et un effet anti-inflammatoire. La minocycline et la doxycycline ont une efficacité comparable et paraissent dans cette indication plus efficaces que la tétracycline. Avec la minocycline, il convient de tenir compte du risque d’effets indésirables parfois graves tels atteintes hépatiques et réactions lupiques avec arthralgies lors d’un traitement prolongé [voir Répertoire ainsi que les Folia de mars 1995et mai 1996] ainsi que de son coût plus élevé. La doxycycline est associée à un risque plus important de phototoxicité. Les tétracyclines sont contre-indiquées pendant la grossesse. L’efficacité de l’antibiothérapie doit être évaluée après 3 mois; en présence d’une amélioration, l’antibiothérapie peut être prolongée en général jusqu’à 6 mois mais toujours en association à un traitement local par le peroxyde de benzoyle ou un rétinoïde. Par contre, en l’absence d’efficacité après 3 mois, l’antibiothérapie doit être arrêtée et un autre traitement (p.ex. l’isotrétinoïne) doit être envisagé. Comme mentionné plus haut, il est déconseillé d’administrer concomitamment des antibiotiques par voie locale et par voie orale. Traitement hormonalChez les femmes chez qui une contraception est souhaitée ou est indiquée pour une autre raison (p. ex. cycles irréguliers), la prescription, d’un contraceptif oral seul ou en association à d’autres traitements de l’acné, peut être utile. Bien qu’il ne semble pas y avoir beaucoup de différence d’efficacité entre les différents contraceptifs oraux, la préférence est souvent accordée aux contraceptifs contenant un progestatif possédant le moins de propriétés androgéniques (p. ex. le désogestrel, le gestodène ou le norgestimate). En cas d’efficacité insuffisante, on optera plutôt pour un contraceptif oral à base de 2 mg d’acétate de cyprotérone et de 0,035 mg d’éthinylestradiol. Le traitement hormonal doit être poursuivi pendant au moins 2 à 4 mois. Dans les cas sévères, l’ acétate de cyprotérone, à raison de 10 mg par jour pendant les 15 premiers jours du cycle, peut être proposé chez la femme en association à un contraceptif oral. [N.d.l.r.: en Belgique, l’acétate de cyprotérone est le seul anti-androgène pour lequel l’acné figure comme indication dans la notice.] IsotrétinoïneL’isotrétinoïne est un dérivé de la vitamine A qui inhibe la sécrétion sébacée et prévient la formation de comédons en normalisant la desquamation de l’épithélium folliculaire. L’isotrétinoïne est indiquée dans les formes sévères d’acné nodulokystique et dans d’autres formes d’acné rebelles aux traitements classiques. La dose recommandée est de 0,5 mg/kg/jour, celle-ci peut éventuellement être augmentée après un mois jusqu’à 1 mg/kg/jour. Le schéma thérapeutique optimal consiste en une cure jusqu’à l’obtention d’une dose cumulative de 120 à 150 mg/kg; pour atteindre celle-ci, une durée de traitement de plusieurs mois est généralement nécessaire. [N.d.l.r.: étant donné les variations individuelles d’efficacité et d’effets indésirables, le traitement est souvent débuté par des doses journalières plus faibles (0,3 à 0,5 mg/kg), et la dose est ensuite adaptée individuellement.] En cas de récidive après l’arrêt du traitement, il est recommandé d’attendre deux mois avant de débuter une nouvelle cure. Les effets indésirables de l’isotrétinoïne sont nombreux: sécheresse des lèvres, de la peau et des yeux, alopécie, diminution de la vision nocturne, céphalées, cervicalgies, douleurs ostéomusculaires, hyperostose, troubles du système nerveux central et troubles psychiatriques. De rares cas d’hypertension intracrânienne bénigne ont été rapportés, dont certains lors de l’utilisation concomitante de tétracyclines [voir Folia d‘ avril 2004 ]. L’isotrétinoïne peut également provoquer une élévation des enzymes hépatiques et des triglycérides; des contrôles sanguins sont dès lors recommandés avant l’instauration du traitement, après un mois, puis tous les 2 à 3 mois, et l’utilisation concomitante de vitamine A est à éviter. L’isotrétinoïne est tératogène et une contraception efficace est requise pendant toute la durée du traitement ainsi que pendant un mois après l’arrêt de celui-ci. La prudence est également de rigueur lors de dons de sang. Recommandations pratiquesAcné légère à modérée avec surtout des comédonsL’adapalène ou la trétinoïne, à raison d’une application par jour, est le traitement de premier choix. Leur effet se manifeste dans les 12 semaines. L’adapalène à 0,1% provoque toutefois moins d’irritation cutanée que la trétinoïne à 0,05%, et son coût est également moins élevé. L’acide azélaïque (2 applications p.j.) est moins efficace mais il peut être proposé en cas de contre-indication des rétinoïdes. Un contraceptif oral peut être proposé si la femme souhaite une contraception. Acné papuleuse et pustuleuse légère à modéréeCette forme d’acné est généralement traitée localement par le peroxyde de benzoyle (1 à 2 applications p.j.), un antibiotique (2 applications p.j.) ou un rétinoïde (1 application p.j.). Le peroxyde de benzoyle est ici le premier choix vu son efficacité, son coût peu élevé et le faible risque d’apparition de résistance. Comme mentionné plus haut, il est déconseillé de prescrire un antibiotique local en monothérapie, mais de préférence en association au peroxyde de benzoyle ou à un rétinoïde à usage local. Le traitement antibactérien est généralement poursuivi pendant au moins deux à trois mois; en l’absence d’effet après ce délai, il convient de revoir le traitement. Chez les femmes qui souhaitent une contraception, un contraceptif oral peut être utile. Acné papuleuse et pustuleuse modérée à sévèreLe traitement repose généralement sur l’administration d’un antibiotique par voie orale (p. ex. doxycycline ou minocycline 100 à 200 mg p.j.), en association à l’application locale de peroxyde de benzoyle ou d’un rétinoïde. L’administration d’antibiotiques seuls est à déconseiller. Un traitement de plusieurs mois est souvent nécessaire, mais en l’absence de résultat après 3 mois, il convient de revoir le traitement. En cas d’échec, l’isotrétinoïne peut être envisagée. Chez les femmes qui souhaitent une contraception, l’administration d’un contraceptif oral à base d’acétate de cyprotérone peut être envisagée. Acné nodulokystique sévèreL’acné nodulokystique sévère ainsi que d’autres formes graves d’acné telles l’acné fulminante, la pyodermie faciale et l’acné conglobata sont récalcitrantes aux traitements locaux et nécessitent un traitement par voie systémique (antibiothérapie orale, isotrétinoïne, traitement hormonal). Faut-il arrêter le traitement antiacnéique pendant l’été ?Cette question a été posée à plusieurs experts en dermatologie et leurs réponses peuvent se résumer de la façon suivante. Presque tous les médicaments antiacnéiques sont photosensibilisants (soit phototoxiques, soit photoallergiques) et sont à utiliser avec précaution en période ensoleillée [voir aussi Folia de juin 2000 ]. La décision de traiter ou non l’acné pendant l’été dépend de plusieurs facteurs: initiation ou poursuite du traitement, degré d’ensoleillement, gravité de l’acné. En ce qui concerne les traitements locaux, il peut être préférable de les faire appliquer uniquement le soir et d’utiliser éventuellement une préparation moins dosée ou un produit moins irritant (p. ex. l’adapalène à la place de la trétinoïne). En ce qui concerne les traitements oraux, il est recommandé de ne pas initier un traitement phototoxique (par ex. une tétracycline ou l’isotrétinoïne) lorsqu’une exposition prolongée au soleil est prévue, p. ex. avant un départ en vacances. Lorsque le traitement est déjà en cours, celui-ci peut éventuellement être poursuivi en diminuant la dose, la phototoxicité étant dépendante de la dose. Dans tous les cas, il est recommandé d’utiliser une protection solaire efficace pendant la journée et d’éviter des expositions prolongées au soleil. Principales références
Noms de spécialitésTraitement local
Traitement systémique
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