Zoeken in het repertorium
 

Les modalités de remboursement

Il existe 5 catégories de remboursement: catégorie A, B, C, Cs et Cx. L'attribution des catégories est faite par le ministre des Affaires sociales, sur base de la proposition de la Commission de Remboursement des Médicaments (CRM). La catégorie de remboursement attribuée indique dans quelle mesure l'assurance obligatoire intervient dans les frais.

La catégorie A comprend les “spécialités d'importance vitale” (remboursement en totalité). Les “spécialités pharmaceutiques importantes sur le plan thérapeutique” sont reprises dans la catégorie B (remboursement en grande partie). Les médicaments “destinés au traitement symptomatique” sont repris dans la catégorie C (remboursement partiel). Les médicaments pour lesquels aucun remboursement n'est prévu, sont repris dans la catégorie D. Pour le remboursement des préparations magistrales, voir www.inami.fgov.be/drug/fr/drugs/magisterial-preparations/index.htm

Dans le Répertoire, la catégorie de remboursement dans le cadre de l’INAMI est mentionnée en regard de chaque conditionnement remboursable (sauf pour les médicaments à usage hospitalier: U.H.); le remboursement d’une spécialité diffère parfois en fonction des indications.

La lettre qui indique la catégorie de remboursement dans le Répertoire peut être

• • suivie du signe : remboursement selon le chapitre IV, c.-à-d. dans la plupart des cas uniquement après autorisation du médecin conseil de l’organisme assureur (contrôle a priori); pour certaines de ces spécialités, il suffit que le médecin traitant stipule une mention particulière sur la prescription, p. ex. "tiers payant applicable”;
  • suivie du signe : remboursement selon le chapitre II, c.-à-d. sans autorisation préalable du médecin conseil, mais avec possibilité d’un contrôle a posteriori;
  • suivie de la lettre J: cette lettre indique l’intervention spéciale de l’INAMI pour les contraceptifs chez les femmes de moins de 21 ans (voir "Bon à savoir” du 26 avril 2004);
  • remplacée par la lettre h: la spécialité n’est remboursée qu’en milieu hospitalier;
  • remplacée par l'abréviation Chr: cette abréviation indique l'intervention spéciale de l'INAMI chez certains patients atteints de douleurs chroniques persistantes;
  • en ce qui concerne le contrôle a priori et a posteriori, voir le site Web de l’INAMI ( www.inami.fgov.be, rubrique "Médicaments et autres fournitures pharmaceutiques”). Pour les médicaments remboursés selon le chapitre II ou IV, il est possible d’accéder sur notre site Web aux conditions de remboursement telles que fixées par l’INAMI ( www.cbip.be, cliquer sur le symbole ou ); lorsque l’INAMI prévoit un formulaire spécifique de demande de remboursement, celui-ci peut être téléchargé sur notre site Web.

Depuis le 1^er avril 2010, un système de rémunération modifié pour les pharmaciens et les grossistes est appliqué aux médicaments repris sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables délivrées en officine ouverte au public; l'intervention personnelle du patient (non hospitalisé) est calculée en fonction de la base de remboursement du médicament au niveau ex-usine (BR_{ex fact}) [ voir Folia de mai 2010].

Le plafond du ticket modérateur est le montant maximal payé par le patient comme ticket modérateur pour un médicament remboursé en catégorie b ou c. Le tableau Ib ci-dessous reprend les plafonds du ticket modérateur qui sont actuellement en vigueur (situation au 1^er janvier 2011).

Tableau Ib. Plafonds du ticket modérateur

• En ce qui concerne l'“intervention majorée” et le statut OMNIO, voir www.inami.fgov.be/citizen/fr/medical-cost/index.htm
• Par "grand conditionnement”, il faut entendre tout conditionnement public qui contient plus de 60 unités d’utilisation (à l’exception des liquides et des solutions de perfusion, des produits d’inhalation à usage nasal et pulmonaire et des pommades). Par unité d’utilisation, on entend l’unidose, ou en cas de multidose, l’unité standard, à savoir 1 g, 1 ml ou 1 dose, ou 1 litre pour l’oxygène.

Dans le cas des patients hospitalisés, l’intervention personnelle pour les spécialités remboursables est fixée forfaitairement à € 0,62 par journée d’hospitalisation. Depuis le 1^er juillet 2006, un système de remboursement forfaitaire des spécialités pharmaceutiques à l’hôpital est entré en vigueur (pour plus d’informations, voir www.inami.fgov.be/care/fr/hospitals/specific-information/forfaitarisation/index.htm).

Depuis quelques années, le système du "remboursement de référence” est d’application lorsque, pour une spécialité, il existe une "référence” remboursable moins coûteuse (souvent une "spécialité générique” ou une "copie”). Il en résulte que la contribution personnelle du patient (ticket modérateur) est plus élevée lorsqu'une spécialité plus coûteuse lui est prescrite et délivrée: le ticket modérateur pour le patient est augmenté de la différence éventuelle entre le prix public et la base de remboursement ("supplément au ticket modérateur”). Depuis le 1^er avril 2010, ce “supplément” s'élève au maximum à 10,80 euro (en raison de l'introduction de la “marge de sécurité”). De plus amples informations à ce sujet peuvent être trouvées sur le site Web de l’INAMI ( www.inami.be/drug/fr/drugs/general-information/refunding-reference/index.htm).

De plus, depuis le 1^er avril 2006, on évalue dans quelle mesure le médecin s’efforce, en prescrivant des spécialités remboursables, de tenir compte de leur prix. On se base pour cela sur la quantité de «médicaments bon marché» (délivrés en officine ouverte au public) prescrite par le médecin, en pourcentage du total des spécialités remboursables prescrites, par périodes de 6 mois.

En ce qui concerne le ticket modérateur et le contrôle de la prescription de «médicaments bon marché», on peut dès lors distinguer deux catégories de médicaments.