Hypertension

Le traitement médicamenteux de l'hypertension repose principalement sur les médicaments qui ont fait leurs preuves dans la prévention des maladies cardio-vasculaires:

• diurétiques (voir 1.4.)
• β-bloquants (voir 1.5.)
• antagonistes du calcium (voir 1.6.)
• inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) (voir 1.7.1.)
• sartans (voir 1.7.2.)
• associations de ces médicaments.

Ont une place limitée:

• les inhibiteurs de la rénine (voir 1.7.3.)
• les α-bloquants
• les antihypertenseurs centraux
• les vasodilatateurs.

Etant donné que les diurétiques, β-bloquants, antagonistes du calcium et les médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine sont utilisés dans plusieurs indications majeures, ils sont discutés dans des chapitres séparés.

• Voir aussi Folia d’avril 2004 et d’août 2007.
• L'hypertension est rarement une urgence médicale. En cas de valeurs tensionnelles très élevées, une intervention médicamenteuse immédiate ne s'avère nécessaire qu'en présence d'une atteinte rapidement progressive au niveau cérébral, cardiaque ou rénal: une diminution trop brutale de la pression artérielle doit être évitée. Lors d'une crise hypertensive associée à une atteinte organique ou à des symptômes neurologiques, on administrera des antihypertenseurs par voie parentérale, de préférence en milieu hospitalier. Lors d'une crise hypertensive sans atteinte organique, un traitement par voie orale sera instauré ou renforcé: les antihypertenseurs à courte durée d'action (p.ex. la nifédipine sous forme d'une préparation à libération normale) peuvent entraîner une baisse de tension trop brutale et sont à déconseiller.
• L'hypertension artérielle est un des principaux facteurs de risque de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires, cérébro-vasculaires et rénales. La prise en charge de l’hypertension est basée sur le risque cardio-vasculaire global du patient, déterminé selon les critères européens SCORE ou les critères américains de Framingham. En cas de risque cardio-vasculaire élevé, le traitement antihypertenseur sera associé à des interventions contre les autres facteurs de risque tels l’hyperlipidémie, le diabète, la surcharge pondérale, le tabagisme. Il faut également tenir compte de l’existence d’atteintes organiques dues à l’hypertension.
• Avant d'instaurer un traitement, il est indispensable de s'assurer de la réalité de l'hypertension. En présence d’une hypertension légère à modérée, des mesures répétées de la pression artérielle sont nécessaires avant d’instaurer un traitement. Si possible, cela sera complété par des automesures à domicile. Une mesure ambulatoire de 24 heures peut parfois être utile. Pour les mesures conventionnelles de la pression artérielle, des valeurs de 140/90 mmHg et plus indiquent une hypertension. Pour les automesures, les valeurs limites sont de 135/85 mmHg et pour les mesures ambulatoires, respectivement de 125-130/80 mmHg, de 135/85 mmHg et de 120/70 mmHg pour la pression artérielle moyenne sur 24 heures, la pression artérielle moyenne diurne et nocturne.
• Une hypertension secondaire doit être exclue, surtout en cas d’hypertension d’apparition brutale ou en cas d’hypertension résistante au traitement médicamenteux instauré.
• Lorsqu’on arrive à la conclusion qu’il existe effectivement une hypertension, on recommandera (comme seule mesure ou en association à un traitement médicamenteux) des adaptations du style de vie pour diminuer la pression artérielle et le risque cardio-vasculaire global. Il s’agit entre autres de combattre la surcharge pondérale, de pratiquer une activité physique régulière, d’arrêter de fumer, de limiter la consommation d’alcool et d’avoir une alimentation pauvre en graisses animales et riche en fruits et légumes, ainsi qu’une consommation limitée de sel.
• La décision d’instaurer un traitement médicamenteux dépendra de l’importance de l’élévation de la pression artérielle, mais aussi du risque cardio-vasculaire global du patient et de la présence d’une atteinte organique (p. ex. hypertrophie ventriculaire gauche, néphropathie avec microalbuminurie). Chez les patients avec une augmentation limitée du risque cardio-vasculaire, un traitement médicamenteux sera envisagé si la pression artérielle reste supérieure aux valeurs normales après plusieurs mois d’adaptation du style de vie et après des contrôles répétés. Chez les patients avec des valeurs tensionnelles très élevées (> 180/110 mmHg), des valeurs tensionnelles restant supérieures à 160/100 mmHg, ou des valeurs supérieures à 140/90 mmHg en présence d’une atteinte organique, ou avec un risque cardio-vasculaire global fortement accru, on débutera immédiatement un traitement médicamenteux en même temps qu’une adaptation du style de vie.
• Le traitement de l'hypertension repose sur les médicaments suivants: diurétiques, β-bloquants, antagonistes du calcium, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA), sartans (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II), inhibiteurs de la rénine et sur les nombreuses associations de ces classes médicamenteuses. Les vasodilatateurs, les α-bloquants et les antihypertenseurs centraux sont parfois utilisés également.
• Il a été démontré dans des études randomisées que les diurétiques, les β-bloquants, les IECA, les sartans et les antagonistes du calcium peuvent diminuer la morbidité et/ou la mortalité chez les patients hypertendus. Il ressort de méta-analyses que pour une même diminution de la pression artérielle, les antihypertenseurs des différentes classes entraînent une réduction comparable de la morbidité et/ou de la mortalité cardio-vasculaire. Selon quelques études, l’aténolol (et peut-être aussi d’autres β-bloquants) offrirait une moins bonne protection.
• En cas d’hypertension non compliquée, il paraît logique de débuter le traitement par un diurétique thiazidique à faible dose vu la plus large expérience et le faible coût. Cela vaut d’autant plus en cas d’hypertension systolique chez un patient âgé et chez des patients de race noire. L’effet antihypertenseur des diurétiques persiste même si l’effet diurétique n’est plus perceptible après quelques semaines. Certaines caractéristiques individuelles incitent toutefois à initier le traitement avec un médicament d’une autre classe. Ainsi, en l’absence de contre-indication, on donnera un β-bloquant aux patients ayant eu un infarctus du myocarde ainsi que dans l’angine de poitrine. Des arguments en faveur du choix d’un antagoniste du calcium sont entre autres une hypertension systolique chez un patient âgé, l’angine de poitrine ou chez les patients de race noire. On pensera plutôt à un IECA en cas d’existence concomitante d’un infarctus du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche, et en cas de micro- ou macroalbuminurie (diabétique et non diabétique); les sartans peuvent être utilisés lorsque des patients développent une toux tenace sous IECA.
• Le traitement antihypertenseur est généralement poursuivi indéfiniment.
• Chez bon nombre de patients, il sera finalement nécessaire d’associer plusieurs antihypertenseurs pour atteindre l’objectif tensionnel.
• Chez les patients de plus de 60 ans, un traitement antihypertenseur est aussi utile, même en cas d’hypertension systolique isolée. Au-delà de 80 ans, les preuves sont moins nombreuses, mais il est généralement conseillé de poursuivre le traitement antihypertenseur lorsque celui-ci est bien supporté. L’instauration d’un traitement se justifie encore aussi en cas d’hypertension avérée chez les personnes de plus de 80 ans en bonne santé [voir Folia d’août 2008]. Il convient toutefois d’être attentif au risque de diminution trop rapide de la pression artérielle, avec hypoperfusion des organes vitaux, en particulier en cas de sténose carotidienne par exemple.
• Les chiffres tensionnels à atteindre avec un traitement antihypertenseur sont de 140 mmHg pour la systolique et de 90 mmHg pour la diastolique; les chiffres tensionnels chez les patients avec une atteinte rénale et une protéinurie sont encore moins élevés: 130 mmHg pour la systolique et 80 mmHg pour la diastolique; chez les personnes de plus de 80 ans: 150 mmHg pour la systolique et 80 mmHg pour la diastolique.

• Hypotension artérielle exagérée, surtout orthostatique, accompagnée éventuellement d’une tachycardie réflexe, avec tous les antihypertenseurs (mais surtout avec les α-bloquants et les antagonistes du calcium à courte durée d’action).
• Hypoperfusion cérébrale, rénale et coronaire, due à une diminution trop prononcée et trop rapide de la pression artérielle, surtout chez les personnes âgées.
• En ce qui concerne les conséquences éventuelles à long terme des effets métaboliques provoqués par certains antihypertenseurs, p.ex. sur les lipides ou le métabolisme glucidique, des données supplémentaires sont souhaitables [voir Folia d’août 2007].

• Voir Folia de janvier 2005.
• L'hypertension pendant la grossesse peut avoir des conséquences graves pour la mère et l'enfant. Chez les femmes enceintes présentant une hypertension légère à modérément sévère sans atteinte organique ou autre facteur de risque, une prise en charge non médicamenteuse peut être suffisante. En présence de facteurs de risque (p.ex. atteinte organique, protéinurie), un traitement médicamenteux sera toutefois instauré plus rapidement. Les femmes enceintes qui présentent une hypertension sévère ou évoluant vers cette situation doivent toujours être traitées.
• Les études disponibles ne permettent pas de préconiser un antihypertenseur en particulier comme premier choix. Les IECA et les sartans doivent certainement être évités.

• Hypotension artérielle exagérée, surtout orthostatique, lors de l’association de plusieurs antihypertenseurs, de dérivés nitrés ou d’alcool.
• Risque accru d’autres effets indésirables tels que bradycardie, troubles électrolytiques ou diminution de la fonction rénale en cas d’association de plusieurs antihypertenseurs.
• Diminution de l’effet de la plupart des antihypertenseurs par les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

• Lorsque l’antihypertenseur est administré en une seule prise journalière, il convient de s’assurer qu’une diminution suffisante de la pression artérielle est obtenue pendant 24 heures: à cette fin, on mesure la pression artérielle juste avant la prise suivante du médicament.