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Le traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque repose surtout sur:
- les diurétiques (thiazides, diurétiques de l’anse et, dans l’insuffisance cardiaque grave, la spironolactone, voir 1.4.)
- les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA, voir 1.7.1.)
- les sartans (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, voir 1.7.2.)
- les β-bloquants (prouvé pour le bisoprolol, le carvédilol, le métoprolol et le nébivolol, voir 1.5.).
Ont une place limitée:
- les dérivés nitrés (voir 1.2.1.)
- les glycosides digitaliques
- les inhibiteurs des phosphodiestérases.
Etant donné que les diurétiques, β-bloquants et les médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine sont utilisés dans plusieurs indications majeures, ils sont discutés dans des chapitres séparés.
Positionnement - Voir Folia de juin 2004.
- L'insuffisance cardiaque aiguë est une urgence médicale qui nécessite l'administration parentérale de diurétiques de l'anse, de morphine et de dérivés nitrés en sublingual, de même que d'oxygène. En milieu hospitalier, on peut également avoir recours, de manière limitée, à l'utilisation de dérivés nitrés, de molsidomine, d'inhibiteurs de phosphodiestérases et de digitaliques par voie intraveineuse.
- Dans l'insuffisance cardiaque chronique, les symptômes liés à la rétention hydrosodée sont soulagés par des diurétiques (thiazides et diurétiques de l'anse). Il convient d’utiliser la plus faible dose qui soit efficace. A cette fin, il peut être utile de peser régulièrement le patient.
- En outre, on utilise également des médicaments qui augmentent la qualité de vie et l'espérance de vie des patients. Il s'agit surtout d'une association d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et d’un β-bloquant; on essaie d’atteindre progressivement les doses recommandées pour autant que celles-ci soient supportées.
- Chez les patients atteints d’une insuffisance cardiaque grave (NYHA III-IV), la spironolactone, un diurétique antagoniste de l’aldostérone, peut aussi être associée. L'éplérénone peut être une alternative chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde.
- Les sartans sont surtout indiqués lorsque les IECA ne sont pas supportés (p. ex. en raison d’une toux). Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque qui ne répondent pas suffisamment au traitement standard, on peut envisager d’y associer un sartan, même si un IECA est déjà administré.
- Chez les patients traités par un IECA ou un sartan, il convient de suivre de près la fonction rénale et la kaliémie, surtout en cas d’administration concomitante de spironolactone.
- Afin d’éviter une hypotension, chaque médicament sera instauré à une faible dose qui sera augmentée progressivement. C'est particulièrement le cas pour les β-bloquants utilisés dans cette indication.
- La place des dérivés nitrés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique n’est pas claire.
- Les glycosides digitaliques n’ont pas d’effet prouvé sur la mortalité.
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