Antihypertenseurs

Sont utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle:

• des diurétiques (voir 1.5.)
• des β-bloquants
• des antagonistes du calcium
• des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA)
• des sartans (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II)
• des inhibiteurs de la rénine
• des vasodilatateurs
• des α-bloquants
• des antihypertenseurs centraux.

Les associations fixes sont reprises à la fin de ce chapitre.

Beaucoup de ces médicaments ont également d’autres indications (p.ex. insuffisance cardiaque, angine de poitrine) qui sont discutées dans les chapitres correspondants.

• Voir aussi Folia d’avril 2004 et d’août 2007.
• L'hypertension artérielle est un des principaux facteurs de risque de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires, cérébro-vasculaires et rénales. La prise en charge de l’hypertension est basée sur le risque cardio-vasculaire global du patient, déterminé selon les critères européens SCORE ou les critères américains de Framingham. En cas de risque cardio-vasculaire élevé, l’hypertension artérielle sera traitée de manière plus stricte, et le traitement antihypertenseur doit être accompagné d’interventions contre les autres facteurs de risque, tels l’hyperlipidémie, le diabète, la surcharge pondérale, le tabagisme etc. Il faut également tenir compte de l’existence d’atteintes organiques dues à l’hypertension.
• Avant d'instaurer un traitement, il est indispensable de s'assurer de la réalité de l'hypertension. En présence d’une hypertension légère à modérée, des mesures répétées sont nécessaires avant d’instaurer un traitement. Une automesure à domicile ou une mesure ambulatoire de 24 heures peut être utile en cas de doute. Pour les mesures conventionnelles de la tension artérielle, des valeurs de 140/90 mmHg et plus indiquent une hypertension. Pour les automesures, les valeurs limites sont de 135/85 mmHg et pour les mesures ambulatoires, respectivement de 125/80, de 135/85 et de 120/70 mmHg pour la tension artérielle moyenne sur 24 heures, la tension artérielle diurne et nocturne.
• Une hypertension secondaire doit être exclue, surtout en cas d’hypertension d’apparition brutale ou en cas d’hypertension résistante au traitement médicamenteux instauré.
• Lorsqu’on arrive à la conclusion qu’il existe effectivement une hypertension, on recommandera (comme seule mesure ou en association à un traitement médicamenteux) des adaptations du style de vie pour diminuer la tension artérielle et le risque cardio-vasculaire global. Il s’agit entre autres de combattre la surcharge pondérale, de pratiquer une activité physique régulière, d’arrêter de fumer, de limiter la consommation d’alcool et d’avoir une alimentation pauvre en graisses animales et riche en fruits et légumes, ainsi qu’une consommation limitée de sel.
• La décision d’instaurer un traitement médicamenteux dépendra de l’importance de l’élévation de la tension artérielle, mais aussi du risque cardio-vasculaire global du patient et de la présence d’une atteinte organique (p. ex. hypertrophie ventriculaire gauche, néphropathie avec microalbuminurie). Chez les patients avec une augmentation limitée du risque cardio-vasculaire, un traitement médicamenteux ne sera envisagé que si la tension artérielle reste supérieure aux valeurs normales après plusieurs mois d’adaptation du style de vie et après des contrôles répétés. Chez les patients avec des valeurs tensionnelles très élevées (> 180/110 mmHg), des valeurs tensionnelles restant supérieures à 160/100 mmHg, ou des valeurs supérieures à 140/90 mmHg en présence d’une atteinte organique, ou avec un risque cardio-vasculaire global fortement accru, on débutera immédiatement un traitement médicamenteux en même temps qu’une adaptation du style de vie.
• Il a été démontré dans des études randomisées que les diurétiques, les β-bloquants, les IECA, les sartans et les antagonistes du calcium peuvent diminuer la morbidité et/ou la mortalité chez les patients hypertendus. Il ressort de méta-analyses que pour une même diminution de la tension artérielle, les antihypertenseurs des différentes classes entraînent une réduction comparable de la morbidité et/ou de la mortalité cardio-vasculaire. Selon quelques études, l’aténolol (et peut-être aussi d’autres β-bloquants) offrirait une moins bonne protection.
• Il paraît logique, vu la plus large expérience et le faible coût, de débuter le traitement par un diurétique thiazidique à faible dose. Cela vaut d’autant plus en cas d’hypertension systolique chez un patient plus âgé et chez des patients de race noire. Certaines caractéristiques individuelles incitent toutefois à initier le traitement avec un médicament d’une autre classe. C’est ainsi qu’en l’absence de contre-indication, on donnera un β-bloquant aux patients ayant fait un infarctus du myocarde ainsi que dans l’angine de poitrine. Des arguments en faveur du choix d’un antagoniste du calcium sont entre autres une hypertension systolique chez un patient âgé, en cas d’angine de poitrine ou chez des patients de race noire. On pensera plutôt à un IECA en cas d’existence concomitante d’un infarctus du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche, et en cas de micro- ou macroalbuminurie (diabétique ou non diabétique). Les sartans peuvent être utilisés lorsque des patients développent une toux tenace sous IECA.
• Chez bon nombre de patients, il sera finalement nécessaire d’associer plusieurs antihypertenseurs pour atteindre l’objectif tensionnel.
• L’utilité d’un traitement antihypertenseur chez les patients de plus de 60 ans a été prouvée, même en cas d’hypertension systolique isolée. Au-delà de 80 ans, les preuves sont moins nombreuses, mais il est généralement conseillé de poursuivre le traitement antihypertenseur lorsque celui-ci est bien supporté [voir Folia d’août 2008]. Il convient toutefois d’être attentif au risque de diminution trop rapide de la tension artérielle, avec hypoperfusion des organes vitaux, certainement en cas de sténose carotidienne p. ex.
• Les chiffres tensionnels à atteindre avec un traitement antihypertenseur sont de 140 mmHg pour la systolique et de 90 mmHg pour la diastolique; même moins chez les diabétiques et les patients avec une atteinte rénale et une protéinurie: 130 mmHg pour la systolique et 80 mmHg pour la diastolique; chez les patients très âgés: 150 mmHg pour la systolique et 80 mmHg pour la diastolique.
• En cas de valeurs tensionnelles très élevées, une intervention médicamenteuse immédiate ne s'avère nécessaire qu’en présence d’une atteinte rapidement progressive au niveau cérébral, cardiaque ou rénal; une diminution trop brutale de la tension artérielle doit être évitée. Lors d’une crise hypertensive associée à une atteinte organique ou à des symptômes neurologiques, on administrera des antihypertenseurs par voie parentérale, de préférence en milieu hospitalier. Lors d'une crise hypertensive sans atteinte organique, un traitement par voie orale sera instauré ou renforcé; la nifédipine sous forme d’une préparation à libération normale (non prolongée), surtout par voie sublinguale, peut entraîner une baisse de tension trop brutale.

• Hypotension artérielle exagérée, surtout orthostatique, accompagnée éventuellement d’une tachycardie réflexe, avec tous les antihypertenseurs (mais surtout avec les α-bloquants).
• Hypoperfusion cérébrale, rénale et coronaire, due à une diminution trop prononcée et trop rapide de la tension artérielle, surtout chez les personnes âgées.
• Des données supplémentaires sont souhaitables en ce qui concerne les conséquences à long terme des effets métaboliques provoqués par certains antihypertenseurs, p.ex. sur les lipides ou le métabolisme glucidique [voir Folia d’août 2007].

• Lorsque l’antihypertenseur est administré en une seule prise journalière, il convient de s’assurer qu’une diminution suffisante de la tension artérielle est obtenue pendant 24 heures. Cela peut se faire en mesurant la tension artérielle juste avant la prise suivante du médicament.

• Une hypotension artérielle exagérée, surtout orthostatique, peut survenir avec n’importe quel antihypertenseur, mais peut encore être aggravée par l’association de plusieurs antihypertenseurs ou par l’association à des dérivés nitrés.
• Risque accru d’autres effets indésirables, tels que bradycardie ou tachycardie, troubles électrolytiques ou diminution de la fonction rénale en cas d’association de plusieurs antihypertenseurs;
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, mais aussi les contraceptifs oraux, peuvent diminuer l'effet de la plupart des antihypertenseurs.