Antiarythmiques

• La plupart des arythmies ne doivent pas être traitées, à moins qu’elles n’occasionnent des perturbations hémodynamiques ou qu’elles soient jugées trop gênantes. Avec divers antiarythmiques, une augmentation de la mortalité chez les patients coronariens a en effet été observée dans des études à long terme.
• Pour certaines arythmies, un traitement ablatif est efficace.
• Arythmies supraventriculaires
  • L’utilisation des antiarythmiques se limite le plus souvent à l’interruption d’épisodes aigus de tachyarythmies supraventriculaires par réentrée (administration intraveineuse d’adénosine ou en cas de contre-indication à l’adénosine, de vérapamil sous monitoring) et au traitement de la fibrillation auriculaire. Pour le traitement de la fibrillation auriculaire, voir aussi Folia de septembre 2007, etla Fiche de transparence "Prise en charge de la fibrillation auriculaire”. Dans l'approche “rate-control” visant à ralentir la fréquence ventriculaire (sans remise en rythme sinusal), les β-bloquants et les antagonistes du calcium, seuls ou en association, sont plus efficaces que les glycosides digitaliques. La remise en rythme sinusal (“rhythm-control”) n'offre pas d'avantage dans la plupart des cas, sauf si le patient est fort gêné par la fibrillation auriculaire (palpitations).
  • Les extrasystoles auriculaires isolées ne nécessitent généralement pas de traitement.
  • Chez les patients ayant des épisodes symptomatiques peu fréquents de fibrillation auriculaire paroxystique sans affection cardiaque sous-jacente, l’administration par voie orale d’une seule dose d’un antiarythmique (p.ex. flécaïnide, propafénone) au moment de l’accès est efficace; cela permet souvent d’éviter une prise en charge en urgence et l’hospitalisation. Le patient doit toutefois, lors d’un épisode antérieur, avoir été traité avec succès par le même médicament par voie orale à l’hôpital ("pill in the pocket approach”) [voir Folia de septembre 2007].
• Arythmies ventriculaires.
  • En cas d’arythmies ventriculaires pouvant mettre la vie en danger, telle la tachycardie ventriculaire, les antiarythmiques sont moins efficaces qu’un défibrillateur implantable et ils n’ont donc qu’un rôle accessoire.
  • Les extrasystoles ventriculaires asymptomatiques ne nécessitent généralement pas de traitement, à moins qu’elles ne surviennent très fréquemment et portent atteinte à la fonction cardiaque.

• Insuffisance cardiaque et troubles de la conduction auriculo-ventriculaire pour la plupart des antiarythmiques.

• Effets pro-arythmiques avec risque de torsades de pointes, surtout pour le disopyramide et le sotalol, moins p. ex. pour l’amiodarone; pour les facteurs de risque des torsades de pointes en général, voir "Effets indésirables” dans l’Introduction.
• Effet inotrope négatif et effet dromotrope négatif pour beaucoup d’antiarythmiques (rarement pour l’amiodarone).

• Risque accru d’effets indésirables en cas d’association de plusieurs antiarythmiques.
• Risque accru de torsades de pointes en cas d’association à certains médicaments (voir "Effets indésirables" dans l’Introduction).

• La posologie et le choix de l’antiarythmique dépendent entre autres de la nature de l’arythmie, de la fonction cardiaque et parfois de la fonction hépatique ou rénale.
• L’hypokaliémie et d’autres troubles ioniques peuvent renforcer l’effet arythmogène des antiarythmiques ou diminuer l’efficacité du traitement.
• Etant donné la marge thérapeutique-toxique étroite, un suivi rigoureux, p. ex. électrocardiographique, est nécessaire. Pour certains antiarythmiques, la détermination des taux plasmatiques peut parfois être utile (voir "Monitoring des concentrations plasmatiques” dans l’Introduction).