Pathologie gastrique et duodénale

Ce chapitre reprend:

• les inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique
• les antacides
• divers.

• Voir Fiche de transparence "Prise en charge des troubles gastriques”.
• Ulcère gastro-duodénal
  • L’administration d’un inhibiteur de la sécrétion acide gastrique et d’un traitement anti-infectieux constituent la base du traitement de l’ulcère gastro-duodénal.
  • Chez de nombreux patients atteints d’un ulcère gastrique ou duodénal, Helicobacter pylori (H. pylori) est mis en évidence. Chez ces patients, il faut s'efforcer de l'éradiquer afin de prévenir les récidives, ce qui permet d’éviter la nécessité d’un traitement d’entretien [voir Folia d’avril 2009].
  • L’éradication d’H. pylori peut se faire en associant pendant 7 jours un inhibiteur de la pompe à protons avec les antibactériens suivants: l'amoxicilline, la clarithromycine ou un dérivé de l’imidazole tel le métronidazole. Cela permet d'éradiquer l’H. pylori dans 70 à 85% des cas. L'association de deux antibactériens au moins augmente les chances d'éradication et diminue le risque de résistance. Des résistances sont plus fréquemment observées avec le métronidazole et la clarithromycine qu'avec l'amoxicilline.
  • Lors du choix du schéma thérapeutique pour l’éradication, il faut tenir compte des contre-indications et des effets indésirables, ainsi que de l’augmentation de la résistance bactérienne.
  • Le schéma thérapeutique suivant, une association de trois médicaments (trithérapie), est recommandé sur base des données d’études randomisées:
    • Deux fois par jour pendant 7 jours:
      • un inhibiteur de la pompe à protons (ésoméprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, oméprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg ou rabéprazole 20 mg) avant le repas
      • amoxicilline 1 g ou (notamment en cas d’allergie à l’amoxicilline) métronidazole 500 mg
      • clarithromycine 500 mg.
  • La durée optimale du traitement d’éradication fait encore l’objet de discussions: celle-ci varie de 7 à 14 jours [voir Folia d’avril 2009].
  • Dans le traitement séquentiel, un inhibiteur de la pompe à protons est associé à l'amoxicilline pendant 5 jours, puis l'inhibiteur de la pompe à protons est associé à la clarithromycine ou à un dérivé de l'imidazole tel le métronidazole pendant les 5 jours suivants. Il existe des indices selon lesquels l'éradication d'H. pylori est obtenue chez un plus grand nombre de patients après un traitement séquentiel plutôt qu'après une trithérapie.
  • Il est souhaitable de vérifier l’éradication d’H. pylori 4 à 6 semaines après le traitement par un test respiratoire à l’urée ou par des biopsies gastriques.
  • En cas d'échec du traitement, un schéma thérapeutique de plus longue durée, avec des doses plus élevées de l’inhibiteur de la pompe à protons ou l’utilisation d’autres antibactériens peut être indiqué, en se basant si possible sur un antibiogramme.
  • L’arrêt du tabagisme augmente les chances de succès du traitement.
  • Chez les patients avec un risque accru d’ulcère lors d’un traitement par des AINS, un inhibiteur de la pompe à protons, un antihistaminique H₂ à dose élevée ou du misoprostol peut être administré en prévention des effets indésirables des AINS. Certaines études suggèrent que l’éradication de l’H. pylori avant d’instaurer un traitement par un AINS diminue le risque d’ulcère.
  • L’intérêt de l’éradication de l’H. pylori dans d’autres indications que l’ulcère, p. ex. dans la dyspepsie fonctionnelle (non ulcéreuse), n’est pas établi.
  • La durée du traitement par les inhibiteurs de la pompe à protons après l’éradication d’H. pylori ne dépasse généralement pas 8 semaines dans l’ulcère gastrique, 4 semaines dans l’ulcère duodénal.
• Reflux gastro-œsophagien
  • Voir aussi les conditions de remboursement et les recommandations de l'INAMI, approuvées par la Commission de Remboursement des Médicaments (via www.inami.be/drug/fr/drugs/recommendation/PPI_IPP.htm).
  • La prise en charge médicamenteuse de la maladie de reflux varie en fonction de la gravité des plaintes, et en fonction des lésions observées à l’endoscopie.
  • En présence de symptômes de reflux peu sévères, les antacides suffisent souvent.
  • En présence de symptômes plus importants, mais lorsque l’endoscopie ne montre pas de lésions graves [Los Angeles grade O (pas de lésion), ou A ou B (lésions mineures)], on peut choisir entre la méthode "step-up” (antacides; ensuite, si pas d’amélioration, antihistaminiques H₂; puis, si toujours pas d’amélioration, inhibiteurs de la pompe à protons d’abord à demi-dose, puis à dose complète), la méthode "step-down” (commencer par des inhibiteurs de la pompe à protons à dose complète) ou la méthode "step-in” (c.-à-d. un antihistaminique H₂ ou un inhibiteur de la pompe à protons par intermittence). En l’absence de lésions, ou en présence de lésions mineures, l’objectif du traitement consiste juste à obtenir un bon contrôle des symptômes.
  • Des données récentes indiquent que l’arrêt brutal des inhibiteurs de la pompe à protons peut induire des aigreurs d’estomac, ce qui n'a pas été décrit avec les antihistaminiques H₂ [voir Folia de décembre 2009].
  • En présence de lésions importantes à l’endoscopie (grade C ou D), on donne immédiatement un inhibiteur de la pompe à protons; un traitement d’entretien est nécessaire, même si le patient ne présente plus de symptômes de reflux.
  • Il n’y a probablement pas de différence d’efficacité entre les différents antihistaminiques H₂, ni entre les différents inhibiteurs de la pompe à protons.
  • L’efficacité des gastroprocinétiques métoclopramide et dompéridone dans le reflux est douteuse.
  • L’œsophagite de reflux n’est pas une indication d’éradication de l’H. pylori.

• Résorption variable d'autres médicaments par modification du pH gastrique (p. ex. diminution de la résorption de l’itraconazole ou du fer).

• L’utilisation d’inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique peut soulager la douleur en cas d’affection maligne et dès lors en retarder le diagnostic. Avant d’instaurer un tel traitement et ultérieurement, il convient donc de s’interroger quant à la présence d’une éventuelle affection maligne.