Asthme et BPCO

Dans ces affections, on utilise:

• des sympathicomimétiques
• des anticholinergiques
• des corticostéroïdes
• des antagonistes des récepteurs des leucotriènes.

Ont une place limitée:

• la théophylline et ses dérivés
• l'acide cromoglicique
• l’omalizumab.

• Les amines sympathicomimétiques et les anticholinergiques, et probablement aussi la théophylline, ont surtout une action relaxante directe sur les cellules musculaires lisses des voies respiratoires.
• Les corticostéroïdes agissent surtout par leur effet anti-inflammatoire.
• Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes exercent à la fois une action anti-inflammatoire et bronchodilatatrice.
• L'acide cromoglicique (cromoglicate sodique) agit probablement en inhibant la libération de médiateurs.
• L’omalizumab est un anticorps monoclonal humanisé recombinant anti-IgE.
• Les associations fixes ne sont recommandées que lorsque l’effet d’une monothérapie est insuffisant et qu’il a été prouvé qu’un traitement par les deux composantes, administrées séparément, est plus efficace qu’un traitement par une seule des deux composantes.

Asthme

• Voir Folia de novembre 2005, janvier 2007et mars 2008.
• Des informations détaillées sur la prise en charge de l’asthme peuvent être obtenues dans les recommandations de "GINA” (Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.com) et dans les recommandations de la British Thoracic Society (via www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html).
• Les β₂-mimétiques inhalés à courte durée d'action sont administrés en cas de symptômes, et à titre préventif et symptomatique dans l’asthme d’effort; leur usage selon un schéma fixe n'est plus conseillé.
• Les anticholinergiques inhalés à courte durée d’action peuvent exercer un effet bronchodilatateur additif dans l’asthme et constituer une alternative en cas de contre-indication aux β₂-mimétiques. Les anticholinergiques agissent plus lentement que les β₂-mimétiques.
• En ce qui concerne le traitement d'entretien, le niveau de traitement est déterminé pour chaque patient en fonction du degré de contrôle de l’asthme. En cas d’aggravation, le traitement est majoré. En cas de contrôle satisfaisant persistant, il est conseillé de diminuer progressivement la médication.
• Lorsqu’un traitement d’entretien est nécessaire, les corticostéroïdes inhalés sont le premier choix .
• En cas de contrôle insuffisant de l’asthme, il peut être nécessaire d’associer au corticostéroïde inhalé un β₂-mimétique inhalé à longue durée d’action. Il existe des doutes quant à l’innocuité à long terme des β₂-mimétiques à longue durée d’action, et ces médicaments doivent, dans l’asthme, toujours être associés à des corticostéroïdes inhalés. Chez les patients bien contrôlés, il est recommandé d'arrêter les β₂-mimétiques à longue durée d'action, et de poursuivre le traitement uniquement avec des corticostéroïdes inhalés.
• Dans les cas légers, en cas d’intolérance ou de contre-indication aux corticostéroïdes inhalés, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes en monothérapie peuvent être une alternative. Dans l’asthme plus grave et en cas de réponse insuffisante aux corticostéroïdes inhalés, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes peuvent y être associés.
• La théophylline n’a plus qu’une place limitée dans le traitement d’entretien de l’asthme.
• Dans des cas graves, il peut être nécessaire de recourir à des corticostéroïdes par voie orale, ou en cas d’hypersensibilité IgE-dépendante avérée, à l’omalizumab; l’administration parentérale de corticostéroïdes peut parfois s’avérer nécessaire.
• La place de l'acide cromoglicique dans le traitement d’entretien de l’asthme est limitée. L'acide cromoglicique peut être utilisé en prévention de l’asthme d'effort (10 à 15 minutes avant l'effort).

BPCO

• Voir Folia de janvier 2007, avril 2007et octobre 2010.
• Des informations détaillées sur la prise en charge de la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) peuvent être obtenues via le site Web de "GOLD” (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease, www.goldcopd.com).
• Pour aucun médicament, il n’est clairement prouvé qu’il empêche la détérioration de la fonction respiratoire à long terme dans la BPCO; l'arrêt du tabagisme est la seule mesure pour laquelle un tel effet a été démontré. Le traitement médicamenteux de la BPCO améliore la qualité de vie et réduit le risque d’exacerbations. L’effet sur la fonction pulmonaire est limité.
• Dans les formes légères de BPCO, lorsque les symptômes l’exigent, le traitement fait appel aux β₂-mimétiques et/ou aux anticholinergiques à courte durée d’action.
• Dans les formes plus sévères de BPCO, lorsque les symptômes ne sont pas suffisamment contrôlés par un β₂-mimétique à courte durée d’action et/ou un anticholinergique à courte durée d’action, on utilise en plus des β₂-mimétiques ou des anticholinergiques à longue durée d'action suivant un schéma fixe; contrairement à ce qui est établi dans l’asthme, ces médicaments ne doivent pas, dans la BPCO, être systématiquement utilisés avec un corticostéroïde inhalé. On ne dispose pas de beaucoup de données en ce qui concerne l’innocuité à long terme des bronchodilatateurs à longue durée d’action (β₂-mimétiques et anticholinergiques) dans la BPCO; des données récentes sont encourageantes.
• Les effets des corticostéroïdes inhalés sur la fonction pulmonaire sont plus faibles dans la BPCO que dans l’asthme. Ils diminuent toutefois le risque d’exacerbations chez les patients atteints de BPCO grave à très grave (VEMS < 50%) qui présentent des exacerbations fréquentes. Si aucune amélioration (objective ou subjective) n’est constatée après plusieurs mois de traitement par les corticostéroïdes inhalés, il est inutile de poursuivre ce traitement.
• Le rôle de la théophylline dans la BPCO est controversé.
• En cas d'exacerbations, il convient d'instaurer un traitement par des β₂-mimétiques ou des anticholinergiques, ou d'en augmenter les doses; des corticostéroïdes par voie systémique peuvent être indiqués, certainement en cas d'exacerbation sévère, à une dose suffisamment élevée: 30 à 40 mg de (méthyl)prednisolone par jour pendant 7 à 14 jours. La décision de prescrire des antibiotiques dépendra de la sévérité de l'exacerbation et de son caractère infectieux (dyspnée, fièvre, abondance et couleur des expectorations...), de la gravité de l’affection chronique et des caractéristiques du patient, telle la présence de bronchectasies [voir Folia d’octobre 2010].

Médicaments inhalés

En ce qui concerne les médicaments inhalés dans l'asthme et la BPCO, différentes formes pharmaceutiques sont disponibles. Il convient d’être particulièrement attentif à la qualité des dispositifs d’administration, à la compatibilité du dispositif et du médicament, à la technique d’inhalation ainsi qu’au nettoyage du matériel réutilisable. Il est souhaitable de rappeler la technique d’inhalation au patient, en particulier chez les personnes âgées et les enfants.

• Les aérosols doseurs
  • L'ajout d'une chambre d'expansion à un aérosol doseur augmente la déposition pulmonaire, diminue la déposition oropharyngée, et a l'avantage de permettre de séparer le moment du dosage de celui de l’inhalation.
  • Tout médicament devrait être administré avec un aérosol doseur et une chambre d'expansion chez les nourrissons, les jeunes enfants et chez les personnes âgées.
  • Pour les corticostéroïdes inhalés avec un aérosol doseur, l'usage d’une chambre d'expansion est indiqué chez tous les patients (sauf pour le système Autohaler).
  • Chez les enfants de moins de 4 ans, on utilise généralement aussi un masque.
• La poudre inhalée
  • Cette forme permet aussi de séparer le moment du dosage de celui de l’inhalation.
  • Chez les enfants de moins de 5 ans et chez les patients avec une capacité à inhaler fortement diminuée, la poudre inhalée n'est pas conseillée.
  • La poudre inhalée peut, chez les autres patients, être une alternative aux aérosols doseurs avec chambre d’expansion.
• Le nébuliseur
  • La déposition pulmonaire est plus faible avec le nébuliseur qu’avec l’aérosol doseur combiné à une chambre d’expansion; l’utilisation chronique d’un nébuliseur est seulement indiquée lorsque l’usage correct d’un aérosol doseur combiné à une chambre d’expansion n’est pas possible.
  • La nébulisation a aussi une place dans la laryngite sous-glottique aiguë.
  • Il est important que les bronchodilatateurs entrent le moins possible en contact avec les yeux, vu le risque de crise de glaucome chez des patients ayant un glaucome à angle fermé.
  • Il est important de nettoyer le nébuliseur, vu le risque de contamination par des bactéries Gram négatif, tel le pseudomonas.

Note au sujet des conditions de remboursement des médicaments de l’asthme et de la BPCO

Depuis le 1^er novembre 2008, toutes les spécialités remboursables des classes 4.1.1. à 4.1.8. sont remboursées selon le chapitre II, c.-à-d. sans avis préalable du médecin-conseil, mais avec un contrôle a posteriori (symbole ); il y a une exception pour le salbutamol sous forme de comprimés, sirop et amp. i.m.-s.c. Plus d’informations dans les Folia de novembre 2008, et via www.inami.be, rubrique "Médicaments”, cliquer successivement sur "Révisions de groupes” et "Asthme et BPCO: prescription des médicaments selon les recommandations”.