Diabète

Ce chapitre reprend les préparations qui sont utilisées dans le traitement du diabète sucré:

• l'insuline
• la metformine
• les sulfamidés hypoglycémiants
• les glinides
• les glitazones
• les médicaments augmentant l'effet incrétine
• l'acarbose
• les associations.

Le glucagon et d'autres mesures visant à combattre l'hypoglycémie sont repris en fin de chapitre.

• Voir Fiche de transparence "La prise en charge du diabète de type 2", Folia d'avril 2003et novembre 2010.
• Un bon contrôle glycémique à lui seul ne suffit pas à enrayer les complications du diabète. Celui-ci doit s'inscrire dans une prise en charge multifactorielle visant à corriger d'autres facteurs de risque cardio-vasculaires (hypertension, tabagisme, hypercholestérolémie, obésité et sédentarité) et à détecter et traiter rapidement les complications.
• Diabète de type 1
  • Chez les patients atteints d'un diabète de type 1, une insulinothérapie intensive s'impose immédiatement.
  • Un contrôle rigoureux de la glycémie par l'insuline dans le diabète de type 1 (étude DCCT) diminue le risque de complications microvasculaires (p.ex. rétinopathie) et, en cas d'instauration précoce, de complications macrovasculaires (p. ex. infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) du diabète à long terme.
• Diabète de type 2
  • Dans le diabète de type 2, la capacité du pancréas à sécréter de l'insuline diminue progressivement de sorte que le traitement doit être adapté au fur et à mesure. Lorsque le diagnostic est posé précocément, la première étape consiste généralement à adapter le style de vie (régime, perte de poids, activité physique et arrêt du tabagisme). Même lors de l'évolution ultérieure de la maladie, cette adaptation du style de vie garde toute son importance.
  • Lorsque ces mesures ne suffisent pas, un traitement médicamenteux s'avère nécessaire.
  • La metformine est un bon premier choix chez les personnes obèses, mais elle est aussi de plus en plus proposée comme premier choix chez les patients non obèses atteints d'un diabète de type 2.
  • Lorsque la glycémie n'est pas suffisamment contrôlée avec la metformine, l'étape suivante consiste généralement à associer à la metformine un sulfamidé hypoglycémiant. Un glinide ou un inhibiteur de la DPP-4 peut être associé à la metformine en cas d'intolérance ou de contre-indication aux sulfamidés hypoglycémiants. L'association de pioglitazone n'a qu'une place limitée, au vu des avertissements récents; la rosiglitazone a été retirée du marché en octobre 2010 en raison de sa balance bénéfice-risque jugée négative [voir 5.1.5.].
  • Enfin, chez certains patients diabétiques de type 2, une insulinothérapie, éventuellement en association à la metformine ou à un sulfamidé hypoglycémiant doit être instaurée. La metformine doit être maintenue le plus longtemps possible dans le traitement. Les glitazones et l'insuline ne peuvent pas être utilisées simultanément. Les médicaments qui augmentent l'effet incrétine peuvent être utilisés comme alternative à l'insuline; contrairement à l'insuline, ils n'entraînent pas de prise de poids et n'induisent que peu ou pas de risque d'hypoglycémie.
  • Dans le diabète de type 2, un contrôle strict de la glycémie par l'insuline, la metformine ou des sulfamidés hypoglycémiants diminue le risque de certaines complications microvasculaires; l'effet sur le risque de complications macrovasculaires est moins clair. Un taux d'hémoglobine glycosylée (HbA1c) d'environ 7% est recommandé comme valeur cible dans la plupart des recommandations; viser un taux inférieur à 6,5%, ne diminue pas davantage le risque d'accidents cardio-vasculaires mais peut exposer à un risque supplémentaire [voir Folia d'octobre 2008et novembre 2010].
  • Les effets à long terme des glinides, des glitazones, des inhibiteurs de la DPP-4 et des incrétinomimétiques ne sont pas connus.

• En ce qui concerne grossesse et diabète, voir Folia de janvier 2009.
• Un diabète mal contrôlé pendant la grossesse est associé à un risque accru de malformations congénitales, d'une macrosomie et de complications chez la parturiente et pendant la période périnatale. Une mise au point préalable avec un endocrinologue s'avère nécessaire. Il est important de ne débuter une grossesse qu'après plusieurs mois de contrôle glycémique strict.
• Les femmes diabétiques de type 2 doivent passer à l'insuline avant la conception, étant donné que l'innocuité des antidiabétiques oraux n'est pas certaine; la metformine peut toutefois être poursuivie dans certaines circonstances (voir 5.1.2.).
• Pendant le premier trimestre de la grossesse, le besoin d'insuline diminue généralement et s'élève ensuite à nouveau durant le deuxième et troisième trimestre.
• Un diabète gestationnel apparaît au cours du troisième trimestre de la grossesse. Chez la plupart de ces patientes, des mesures hygiéno-diététiques sont suffisantes; chez une minorité, il sera nécessaire de recourir à l'insuline. Une femme qui contracte un diabète gestationnel, a un risque accru de présenter une récidive lors d'une grossesse ultérieure, et de développer un diabète de type 2 dans les 10 années.

• Risque accru d'hypoglycémie, surtout avec l'insuline et les sulfamidés hypoglycémiants, en cas d'utilisation concomitante de β-bloquants (surtout les non-sélectifs) et peut-être aussi d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, de sartans et d'inhibiteurs de la rénine; de plus, les β-bloquants diminuent les symptômes subjectifs de l'hypoglycémie et rendent son diagnostic plus difficile.

• Il existe un risque d'hypoglycémie, surtout avec l'insuline, les sulfamidés hypoglycémiants, les glinides et les glitazones, lorsque des doses trop élevées sont utilisées, en cas d'apport glucidique insuffisant, ou en cas d'effort physique inhabituel; le risque est encore majoré en cas d'insuffisance rénale et en cas d'association de plusieurs médicaments hypoglycémiants. La répétition de malaises hypoglycémiques graves, et surtout de comas hypoglycémiques, peut être responsable de complications cardio-vasculaires et neurologiques graves.