Glucocorticoïdes

Ce chapitre reprend les glucocorticoïdes administrés par voie systémique, éventuellement aussi in situ (p. ex. par voie intra-articulaire). Les glucocorticoïdes inhalés sont repris dans le chapitre 4. Système respiratoire, les préparations à usage dermatologique dans le chapitre 15. Dermatologie, les préparations à usage ophtalmologique dans le chapitre 16. Ophtalmologie et les préparations à usage ORL dans le chapitre 17. ORL. Le tétracosactide, un médicament ayant les mêmes effets que l'hormone adrénocorticotrope, est repris en 5.5.1.

• Les indications des glucocorticoïdes sont vastes, mais dans la plupart des cas, les glucocorticoïdes ne représentent qu'un seul élément de la prise en charge.
• Etant donné les effets indésirables des glucocorticoïdes, on utilise dans la mesure du possible des préparations locales ou inhalées.
• Les glucocorticoïdes disponibles diffèrent entre eux par leur activité par unité de poids et par leur durée d'action.
• L'activité minéralocorticoïde de l'hydrocortisone est prononcée; celle de la prednisolone et de la prednisone est plus faible, et celle des autres produits synthétiques est encore moindre. Un effet minéralocorticoïde est souhaitable en cas de traitement de substitution de l'insuffisance surrénale.
• La durée d'action des glucocorticoïdes de synthèse est plus longue que celle de l'hydrocortisone.

• Substitution en cas d'insuffisance surrénale primaire ou secondaire: l'hydrocortisone est le traitement de choix; dans l'insuffisance surrénale primaire, on y associe souvent un minéralocorticoïde, p. ex. la fludrocortisone acétate qui peut être prescrite en magistrale (p. ex. 0,1 mg par jour).
• Diverses affections immunitaires ou inflammatoires et pathologies auto-immunes, p. ex. en rhumatologie, gastro-entérologie, dermatologie, néphrologie.
• Asthme bronchique grave, faux croup.
• Réactions allergiques aiguës, maladie sérique, œdème angioneurotique, choc anaphylactique.
• Traitement adjuvant en oncologie.
• Immunosuppression après transplantation.
• Traitement adjuvant en cas d'infections pouvant être fatales et de septicémie.

• Tuberculose et autres infections bactériennes, virales (p.ex. herpès), parasitaires ou mycosiques (sauf comme traitement adjuvant en cas d'infections pouvant être fatales).

• Les effets indésirables sont fréquents et parfois très graves en cas d'administration systémique, surtout quand les doses physiologiques (20 à 30 mg par jour d'hydrocortisone ou l'équivalent) sont dépassées et en cas de traitement prolongé.
• Rétention hydrosodée, parfois responsable d'œdème et d'hypertension; la gravité de ces effets dépend de l'activité minéralocorticoïde de la substance utilisée (voir rubrique "Positionnement").
• Symptomatologie clinique du syndrome de Cushing avec faciès lunaire, acné, atrophie cutanée, vergetures, atrophie musculaire et hématomes sous-cutanés.
• Faiblesse musculaire et troubles du rythme cardiaque consécutifs à une perte excessive de potassium.
• Myopathies, surtout chez l'enfant et lors de l'administration de doses élevées.
• Hyperglycémie, avec parfois apparition d'un diabète.
• Ostéoporose pouvant entraîner des fractures, surtout en cas de traitement prolongé avec des doses journalières équivalentes à au moins 7,5 mg de prednisolone; la perte osseuse est la plus importante pendant les six premiers mois du traitement [voir Fiche de transparence "Traitement médicamenteux de l'ostéoporose" et Folia de février 2008].
• Nécrose osseuse aseptique, notamment au niveau du col fémoral.
• Résistance amoindrie aux infections et plus spécialement aux infections à Mycobacterium tuberculosis, à Candida albicans et aux infections virales, de même qu'une atténuation des symptômes cliniques de l'infection.
• Arrêt de la croissance staturale en cas d'utilisation prolongée chez l'enfant.
• Euphorie, agitation, insomnie et réactions psychotiques.
• Cataracte et augmentation de la pression intra-oculaire [voir Folia d'avril 2006].
• Lésions articulaires et contamination en cas d'injection intra-articulaire.
• A l'arrêt du traitement mais aussi plus tardivement, dans une situation de stress (infection, traumatisme ou chirurgie), une insuffisance surrénale secondaire peut se manifester; celle-ci est souvent réversible mais elle peut persister pendant plusieurs mois.
• Augmentation de l'appétit.

• Suspicion de tératogénicité (fente palatine).
• Retard de croissance intra-utérin en cas d'utilisation prolongée.
• Insuffisance surrénale chez le nouveau-né dont la mère a été traitée pendant la grossesse par des doses élevées de glucocorticoïdes.

• Le budésonide, la dexaméthasone et la méthylprednisolone sont des substrats du CYP3A4, avec possibilité d'interactions (voir tableau Id dans l'Introduction).
• Augmentation du risque de rupture tendineuse avec les quinolones.
• Augmentation du risque d'ulcérations gastro-intestinales dues aux AINS.
• Renforcement de l'effet des antagonistes de la vitamine K lors de l'utilisation de doses élevées, surtout de méthylprednisolone ou de dexaméthasone.

• Etant donné les effets indésirables des glucocorticoïdes, la posologie doit être la plus faible possible et la durée de traitement la plus courte possible.
• La prudence s'impose surtout chez les patients atteints d'un diabète, d'ostéoporose, d'une hypertension sévère ou d'insuffisance cardiaque. Les patients avec des antécédents psychiatriques ont également un risque accru de problèmes.
• Après un traitement prolongé par des glucocorticoïdes (surtout à doses élevées), il est indispensable de réduire progressivement la posologie; en cas de stress ou d'intervention chirurgicale, la reprise de glucocorticoïdes ou une augmentation temporaire de la posologie s'impose.
• Même l'utilisation "in situ" peut donner lieu à des effets indésirables généraux. Le terme "in situ" est utilisé dans la liste pour indiquer les voies d'administration intra-articulaire et/ou intralésionnelle.

• La posologie des glucocorticoïdes diffère fort d'une indication à l'autre. En fonction de l'évolution, la dose sera diminuée progressivement jusqu'à la plus faible dose possible.
• Pour le traitement de substitution, on donne généralement 20 à 30 mg d'hydrocortisone par jour en 2 à 3 prises; dans les situations de stress, des doses plus élevées sont indiquées.
• Lorsqu'on veut obtenir un effet anti-inflammatoire, on commence souvent avec une dose élevée (p. ex. 40 à 60 mg de prednisolone ou de méthylprednisolone par jour). Dans la polyarthrite rhumatoïde, la dose initiale est de 10 mg de prednisolone (ou l'équivalent) par jour. On essaiera de diminuer le plus vite possible la dose pour aboutir à la dose d'entretien la plus faible possible.
• L'activité anti-inflammatoire de 20 mg d'hydrocortisone par voie systémique est équivalente à celle obtenue avec environ
  • 5 mg de prednisone ou de prednisolone
  • 4 mg de méthylprednisolone ou de triamcinolone
  • 0,75 mg de bétaméthasone ou de dexaméthasone.
• Pour l'immunosuppression, les doses sont plus élevées que pour obtenir un effet anti-inflammatoire.
• Dans la mesure du possible, la dose journalière est prise en une fois le matin, ce qui respecte mieux le rythme circadien de la cortisolémie, et provoque ainsi une inhibition moins marquée de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
• L'administration un jour sur deux diminue le risque d'une insuffisance surrénale; avec un tel schéma, on perd cependant dans certaines affections l'effet voulu le jour où le glucocorticoïde n'est pas administré.
• Les préparations injectables sont généralement destinées à être administrées selon une voie d'administration déterminée, p. ex. intraveineuse, intramusculaire, intra-articulaire. Le terme "in situ" est utilisé dans la liste pour indiquer les voies d'administration intra-articulaire et/ou intralésionnelle. Il est indispensable de respecter scrupuleusement la voie d'administration indiquée.
• Certaines préparations à usage intramusculaire sont des préparations dépôt; la posologie de ces préparations n'est pas définie.