Contraception

• Voir Folia de juillet 2010.
• Dans le cadre de la contraception, on utilise essentiellement différents types d'associations estroprogestatives et des progestatifs.
• Outre leur usage contraceptif, ces associations estroprogestatives sont aussi parfois utilisées en cas de troubles du cycle ou de dysménorrhée [voir Folia de mars 2006], dans l’acné [voir Folia de juillet 2005] et dans le cadre des plaintes liées à la ménopause (voir 6.3.).
• Les préparations monophasiques sont le premier choix chez la plupart des femmes et sont aussi les plus adaptées pour retarder les menstruations.
• Les préparations monophasiques se subdivisent en préparations de première, de deuxième et de troisième génération.
  • Les contraceptifs de première génération contiennent des doses élevées d'estrogènes (50 µg d'éthinylestradiol).
  • Les contraceptifs de deuxième génération contiennent de faibles doses d'estrogènes (< 50 µg d'éthinylestradiol) et du lévonorgestrel, du norgestimate ou de la noréthistérone comme progestatif.
  • Les contraceptifs de troisième génération contiennent de faibles doses d'estrogènes (< 50 µg d'éthinylestradiol) et du désogestrel ou du gestodène comme progestatif.
  • Les contraceptifs contenant de la drospirénone ne sont pas classés dans une de ces trois catégories.
• Les préparations monophastiques de “deuxième génération” semblent présenter le meilleur rapport bénéfice/risque. Avec les associations très faiblement dosées en estrogènes (< 30 µg d'éthinylestradiol), le risque de pertes de sang irrégulières ou d'échec de la contraception en cas d'oubli de la pilule est plus élevé.
• Les préparations biphasiques peuvent être utilisées lorsque des saignements surviennent pendant la première moitié du cycle lors de l’utilisation d’une préparation monophasique.
• Les préparations triphasiques entraîneraient un meilleur contrôle du cycle et moins d’effets indésirables, mais sans preuve solide.
• L’efficacité de la préparation séquentielle à base d'estradiol et de diénogest n’est pas supérieure à celle des autres estroprogestatifs à usage contraceptif et son profil d’effets indésirables est mal connu, notamment en ce qui concerne le risque thrombo-embolique. Ce n’est pas un contraceptif de premier choix.
• L'association fixe de cyprotérone et d'éthinylestradiol (voir 6.3.4.) n'est indiquée comme moyen de contraception qu'en présence d'une autre indication (p. ex. acné résistante).
• Pour les associations à usage vaginal ou transdermique, des données à long terme font défaut. Il convient dès lors de respecter les mêmes contre-indications et précautions d’usage que celles des associations orales à usage contraceptif, et de tenir compte des mêmes effets indésirables, entre autres la thrombose-veineuse [voir Folia de janvier 2007et mars 2008].
• A la posologie adéquate, la plupart des progestatifs - sauf la progestérone et la dydrogestérone - sont des contraceptifs, mais dans cette indication, ils sont généralement utilisés en association avec des estrogènes (voir 6.2.1.).
• La médroxyprogestérone est utilisée par voie intramusculaire ou sous-cutanée comme contraceptif (piqûre contraceptive); la durée d'action est imprévisible et des effets indésirables tels que prise de poids, aménorrhée et spotting sont fréquents; en diminuant les taux d’estrogènes, la médroxyprogestérone diminue la densité osseuse en cas d'usage prolongé.
• La minipilule ne contient que des doses très faibles de désogestrel et doit être utilisée de façon continue dès le premier jour du cycle. Avec de telles doses, l’ovulation n’est pas systématiquement inhibée. La minipilule doit être prise chaque jour à heure fixe. Les effets indésirables se limitent à des saignements intermenstruels, mais le risque de grossesse est un peu plus élevé qu'avec les autres contraceptifs hormonaux. La minipilule est surtout indiquée pendant la période d’allaitement ou chez les femmes chez lesquelles les associations estroprogestatives sont contre-indiquées.
• Le dispositif intra-utérin (DIU) à base de lévonorgestrel est utilisé pour la contraception, en cas de ménorragies idiopathiques et pour contrecarrer l’hyperplasie de l’endomètre lors d’un traitement de substitution par des estrogènes. La sécurité contraceptive avoisine probablement celle des associations estroprogestatives. La quantité de lévonorgestrel qui atteint la circulation périphérique est faible.
• L’étonogestrel est utilisé sous forme d’implant dans la contraception. La sécurité contraceptive pendant la période recommandée (jusqu’à 3 ans) avoisine probablement celle des associations estroprogestatives, pour autant que l’implant ait été correctement mis en place (ce qui est très important, voir Folia de mai 2003).
• Outre l'approche médicamenteuse, le préservatif, le DIU et la stérilisation occupent également une place importante. Certaines formes de contraception “naturelle” peuvent également constituer une alternative pour les couples motivés [voir Folia de décembre 2010].
• Comme contraception d'urgence ("morning after pill"), on utilise généralement la méthode "lévonorgestrel seul" (voir 6.2.3.).