Ménopause et substitution hormonale

Les estrogènes naturels, les phytoestrogènes, les associations estroprogestatives et la tibolone sont utilisés dans le cadre des plaintes liées à la ménopause et comme substitution hormonale.

• Voir Folia d’octobre 2003, mars 2004et janvier 2011 en ce qui concerne le traitement hormonal de substitution.
• Des estrogènes sont utilisés pour traiter les plaintes subjectives de la ménopause. La dose et le type d'estrogène peuvent être adaptés aux plaintes et à l'âge de la patiente.
• Quand il s'agit seulement de traiter des symptômes dus à l'atrophie des muqueuses, une faible dose d'estrogène peut généralement suffire, ou l’estrogène estriol (biologiquement moins actif) peut être utilisé par voie locale ou par voie systémique.
• Un traitement prolongé par des estrogènes administrés par voie systémique en monothérapie entraîne une hyperplasie de l'endomètre et un risque accru de carcinome de l’endomètre. Un progestatif est dès lors systématiquement associé lorsque l'utérus est en place afin de diminuer ce risque (voir rubrique "Précautions particulières”).
• Chez les femmes hystérectomisées, il ne faut pas associer de progestatif à l'estrogène, puisque cette association ne se justifie que pour éviter l'apparition d'une hyperplasie et d'un carcinome de l'endomètre liés à la stimulation estrogénique.
• Les progestatifs ont probablement un rôle dans les risques à long terme du traitement estroprogestatif de substitution, entre autres en ce qui concerne le risque légèrement accru de carcinome mammaire. La Women's Health Initiative et la Million Women Study renforcent les preuves d'un risque accru de cancer du sein lié à la substitution hormonale à base d'associations estroprogestatives [voir Folia de janvier 2011] et dans une moindre mesure à base d'un estrogène seul.
• Un traitement aux estrogènes permet de lutter contre la perte osseuse postménopausique et peut, en cas d’administration prolongée, réduire l’incidence des fractures. Il est cependant recommandé de ne pas traiter les femmes ménopausées par des estrogènes (en association ou non à des progestatifs) en prévention de l’ostéoporose et des fractures étant donné que le profil bénéfice-risque global n’est pas suffisamment favorable, et qu’il existe d’autres traitements à cette fin.
• La prévention des affections cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires n’est pas une indication pour le traitement hormonal de substitution étant donné que les résultats d’études randomisées en prévention primaire et secondaire n’ont pas pu montrer d’effet favorable, et vu les risques.
• A l'heure actuelle, il n'est pas établi que l'efficacité et les effets indésirables des estrogènes administrés par voie transdermique ou en implant diffèrent de ceux observés avec d'autres voies d'administration.
• Les phytoestrogènes sont des substances d’origine végétale qui se fixent aux récepteurs des estrogènes. Dans le soja (Glycine max), il s'agit principalement des isoflavones daïdzine et génistine. L'alimentation en Europe occidentale contient 20 à 40 fois moins de phytoestrogènes que celle des populations de l'Asie du Sud-Est. L'extrait de soja mentionné ici est proposé pour le traitement des bouffées de chaleur de la ménopause. L'innocuité à long terme des phytoestrogènes dans la population européenne occidentale n'est pas connue, notamment chez les femmes avec des antécédents de cancer du sein [voir aussi Folia de mars 2004].
• Les associations estroprogestatives pour la substitution hormonale peuvent être administrées par voie orale ou transdermique. La composition de ces associations n'est pas adaptée pour inhiber l'ovulation, et celles-ci ne conviennent donc pas à un usage contraceptif.
• Les composants de certaines associations estroprogestatives peuvent aussi être prescrits séparément (pour les progestatifs, voir 6.6.).
• Une prise continue est souvent accompagnée de saignements intermenstruels irréguliers, surtout pendant les premiers mois de traitement et en période de ménopause récente.
• Les associations séquentielles (p.ex. estrogène pendant 28 jours et ajout d’un progestatif les 14 derniers jours) entraînent généralement l’apparition de pseudomenstruations mensuelles, ce qui est souhaité par certaines femmes autour de la ménopause et pendant les premières années après la ménopause.
• La tibolone (voir 6.3.3.) est un 19-nor-stéroïde synthétique qui possède des propriétés progestatives, estrogéniques et androgéniques. Elle est utilisée dans le traitement symptomatique des bouffées de chaleur de la ménopause. Elle n'est pas indiquée comme contraceptif et est contre-indiquée en cas (d'antécédents) de cancer du sein, de tumeurs hormono-dépendantes (p. ex. carcinome de l'endomètre), d'antécédents d'accidents thrombo-emboliques artériels ou veineux, ou de porphyrie.
• L'association de cyprotérone (un antiandrogène, voir 5.3.5.) et d'estradiol est utilisée dans le traitement symptomatique des plaintes liées à la ménopause (voir 6.3.4.).