Approche médicamenteuse de la fièvre et de la douleur

• Fièvre
  • En cas de fièvre, il convient d'abord d'essayer d'identifier la cause et de la traiter.
  • La fièvre chez l'enfant ne doit pas nécessairement être traitée. Il est important d'en informer les parents. Si elle est quand même traitée, le paracétamol par voie orale est le premier choix. L'ibuprofène (voir 9.1.) est aussi efficace, mais le risque d'effets indésirables est plus important. Des problèmes rénaux graves ont été rapportés avec l'ibuprofène, surtout chez des enfants atteints de déshydratation. L'ibuprofène est dès lors déconseillé chez les enfants en cas de diarrhée ou de déshydratation, ainsi que chez les enfants atteints d'insuffisance rénale [voir Folia de juillet 2005 et décembre 2008].
  • L’acide acétylsalicylique pourrait accroître le risque de syndrome de Reye (très rare) chez les enfants atteints d'infections virales (influenza, varicelle). L’utilisation d’acide acétylsalicylique chez les enfants de moins de 12 ans est de ce fait déconseillée, sauf dans certaines indications spécifiques [voir Folia de mars et de septembre 2003].

• Douleur aiguë
  • En cas de douleur aiguë, il convient d'abord d'essayer d'identifier la cause et de la traiter.
  • Le paracétamol et l'acide acétylsalicylique sont en général envisagés comme première étape dans la prise en charge initiale de la douleur aiguë. La place exacte des AINS (voir 9.1.), de la codéine (voir 8.3.) et du tramadol (voir 8.3.) dans la douleur aiguë est peu étayée et la plus-value par rapport au paracétamol n'est pas claire.
  • Il existe peu d'études contrôlées concernant la prise en charge de la douleur aiguë locomotrice et traumatique. On choisira le traitement ayant le meilleur rapport bénéfice/risque et on utilisera d'abord si possible le paracétamol qui est l'analgésique mineur le plus sûr. Pour la prise en charge de la crise de goutte, voir 9.3.
  • Dans le traitement des céphalées de tension aiguës, le paracétamol et les AINS paraissent aussi efficaces mais le paracétamol est à préférer en raison de son meilleur profil de sécurité. Pour la prise en charge de la migraine, voir 10.9.

• Douleur chronique
  • Dans la douleur chronique, l’administration d’analgésiques se fait de préférence selon un schéma fixe, sans attendre que la douleur ne réapparaisse. Ici aussi, on essayera de viser le traitement ayant le meilleur rapport bénéfice/risque et on utilisera si possible en premier lieu le paracétamol 4 x 1 g par jour (chez l'adulte en bonne santé) comme analgésique mineur le plus sûr.
  • Les préparations à base de plusieurs principes actifs sont en principe à éviter. Chez certains patients, l’association de codéine à l’acide acétylsalicylique ou au paracétamol peut toutefois être utile, éventuellement sous forme d’une association fixe; la dose de codéine doit être suffisamment élevée (chez l'adulte, 30 mg de codéine ou plus par prise).
  • Il existe des discussions quant à la relation possible entre l'utilisation chronique d'associations antalgiques et l'apparition d'une néphropathie induite par les analgésiques.
  • L'utilisation d'analgésique morphiniques (voir 8.3.) dans la prise en charge de la douleur chronique chez les patients qui ne sont pas en phase terminale, est controversée. Un bilan psychosocial approfondi doit être réalisé au préalable et il est nécessaire d'assurer un suivi médical rapproché et d'effectuer des réevaluations périodiques.
  • Dans les douleurs neuropathiques chroniques, on utilise aussi certains antidépresseurs (voir 10.3.) et des antiépileptiques (voir 10.7.).
  • L’usage chronique d’analgésiques en cas de céphalées peut provoquer des "céphalées induites par les analgésiques” [voir Folia de février 2006]. En cas de crises migraineuses fréquentes, différentes molécules ont prouvé leur efficacité dans le traitement prophylactique (voir 10.9.2.); en cas de céphalées de tension fréquentes, aucun médicament n'a donné des preuves d'efficacité convaincantes [voir Folia de novembre 2010].

• Contrôle de la douleur en soins palliatifs
  • Dans le cadre des soins palliatifs, on se préoccupe beaucoup du contrôle adéquat de la douleur. Cela ne représente toutefois qu’une seule des facettes du contrôle des symptômes chez ces patients.
  • Le schéma de l'Organisation Mondiale de la Santé prévoit 3 étapes dans le contrôle de la douleur en soins palliatifs.
    • Première étape: un analgésique mineur comme l'acide acétylsalicylique ou le paracétamol.
    • Deuxième étape: ajout d'un analgésique morphinique peu puissant comme la codéine ou le tramadol à l’analgésique mineur.
    • Troisième étape: passage à un analgésique morphinique puissant comme la morphine.
  • Une solution buvable ou un sirop de morphine, à donner toutes les 4 heures, existe en spécialité (voir 8.3.1.) et peut aussi être prescrit en magistrale, p. ex. de la façon suivante:
    • R/ Sirop à cinq milligrammes*/5 ml de morphine chlorhydrate FTM dt x ml
    • * de cinq à vingt-cinq milligrammes/5 ml
    • ou
    • R/ Solution à vingt milligrammes/ml de morphine chlorhydrate FTM dt x ml
    • Ce sirop ou cette solution peut se conserver au moins un mois à l'abri de la lumière.
  • La morphine sous forme d’une préparation solide à libération non prolongée peut aussi être administrée toutes les 4 heures.
  • Après avoir trouvé la dose adéquate de morphine, on passera le plus souvent à une préparation de morphine à libération prolongée.
  • La dose de morphine doit être augmentée en fonction des besoins, par paliers de 25% ou plus.
  • Quand la voie orale est ou devient impossible, la morphine peut être administrée par voie parentérale, p. ex. en perfusion sous-cutanée au moyen d’une pompe anti-douleur, en commençant généralement par la moitié de la dose orale.
  • En cas d’usage chronique de morphine, il faut tenir compte de ses effets indésirables (voir 8.3.), et y associer un laxatif; un antiémétique est aussi souvent nécessaire.
  • Les systèmes transdermiques à base de buprénorphine ou de fentanyl n’ont qu’une place limitée chez les patients en phase terminale, surtout lorsqu’une adaptation rapide des doses est nécessaire (voir 8.3.).
  • Dans les douleurs neuropathiques, on fait souvent appel à certains antiépileptiques ou antidépresseurs [voir Folia de décembre 2001et avril 2006].
  • Dans les douleurs osseuses dues à des métastases, les AINS sont utilisés pour leur effet antalgique, bien que leur efficacité dans cette indication n’ait jamais été clairement démontrée.

Note

Une préparation magistrale dans laquelle les matières premières suivantes, séparées ou mélangées entre elles, sont incorporées, est remboursée, après autorisation du médecin conseil de l’organisme assureur pour le traitement de la douleur chronique: acide acétylsalicylique, caféine, chlorhydrate de dextropropoxyphène (à déconseiller), codéine, codéine phosphate, paracétamol. Une procédure de remboursement identique est également d'application pour certaines spécialités à base de paracétamol.

Certains patients atteints de douleurs chroniques persistantes peuvent bénéficier d'une intervention dans le coût de certaines spécialités non remboursables à base de paracétamol ou à base de l'association paracétamol + codéine. Il s'agit uniquement de certains conditionnements à usage oral sous forme solide (voir la mention “Chr” au niveau de ces conditionnements) [voir Folia d’août 2007].