Analgésiques morphiniques

• En ce qui concerne le traitement de la douleur en soins palliatifs, voir 8.1.
• Les analgésiques morphiniques peuvent être classés suivant leur pouvoir antalgique:
  • analgésiques peu puissants: codéine, dextropropoxyphène, dihydrocodéine;
  • analgésiques de puissance modérée: buprénorphine, pentazocine, péthidine, tilidine, tramadol;
  • analgésiques puissants: fentanyl, hydromorphone, méthadone, morphine, oxycodone, piritramide.
• Ils peuvent aussi être classés de la façon suivante:
  • agonistes purs: fentanyl, hydromorphone, méthadone, morphine, oxycodone;
  • agonistes partiels et agonistes/antagonistes mixtes: buprénorphine, pentazocine, tramadol.
• L'utilisation concomitante de plusieurs analgésiques morphiniques ne se justifie généralement pas et peut entraîner une diminution de l’effet antalgique en cas d’utilisation concomitante d’agonistes purs d’une part et d’agonistes partiels ou d’agonistes/antagonistes mixtes d’autre part (voir rubrique "Interactions"). La morphine sous forme de sirop ou de préparation à libération normale,ou le fentanyl sous forme sublinguale ou de spray nasal, peut toutefois être utilisé comme traitement d'appoint chez les patients traités par de la morphine à libération prolongée ou par des systèmes transdermiques à base de fentanyl ou de buprénorphine.
• Lorsque la douleur est difficile à contrôler ou en présence d’effets indésirables graves, on peut changer d’analgésique morphinique ("rotation des opiacés”). Les tableaux de conversion entre les différents médicaments ne donnent cependant que des informations approximatives et une adaptation individuelle est indispensable.
• La codéine est aussi utilisée dans la douleur d'intensité modérée, en association au paracétamol (voir 8.2.5.), et comme antitussif (voir 4.2.1.). Dans ces indications, les effets indésirables et le risque de dépendance des analgésiques morphiniques existent aussi.
• L’effet antalgique du tramadol résulte d'un effet à la fois morphinique, adrénergique et sérotoninergique.
• Le fentanyl et la buprénorphine sont disponibles sous forme de systèmes transdermiques utilisés en cas de douleur chronique. Ceux-ci ne peuvent être utilisés qu'en cas de douleur stable, étant donné que lors de la mise en place ou du retrait du système transdermique, ainsi que lors de l’adaptation de la dose, les concentrations plasmatiques et l’effet ne se modifient que très lentement; le nouvel état d’équilibre n’est atteint qu’après plus de 36 heures. Une augmentation trop rapide de la dose (p. ex. après quelques heures) doit donc être évitée.
• La méthadone et la buprénorphine peuvent également être indiquées comme traitement de substitution chez les patients dépendants des opiacés [voir 10.5.3. et Folia de novembre 2009].

• Douleur.

• Constipation; il n’y a pas d’accoutumance en ce qui concerne la constipation.
• Sédation, le plus souvent passagère (quelques jours). Une sédation qui se prolonge, de même qu’une dépression respiratoire, doivent évoquer un surdosage.
• Euphorie.
• Nausées et vomissements avec les analgésiques puissants, surtout au début du traitement ou en cas d’augmentation trop rapide de la dose.
• Hypotension orthostatique.
• Sudation
• Spasme du pylore, contraction des voies biliaires et du sphincter d'Oddi.
• Tolérance aux effets thérapeutiques et aux effets indésirables, en fonction de la dose et de la durée de l'administration; l’effet constipant persiste toutefois. Une augmentation de la dose est nécessaire pour surmonter la tolérance. La tolérance à l’effet antalgique est peu marquée lorsque les analgésiques sont correctement utilisés dans la douleur chronique.
• Dépendance lors d’un traitement prolongé, avec manifestations de sevrage en cas d'arrêt brutal du traitement. Ce risque existe avec tous les analgésiques morphiniques. Lors de l’arrêt du traitement, on diminuera toujours la dose progressivement.
• Méthadone: en outre, allongement de l’intervalle QT (pour les facteurs de risque des torsades de pointes en général, voir "Effets indésirables” dans l’Introduction).
• Tramadol: en plus, réactions anaphylactiques, sécheresse de la bouche, vertiges, tremblements; des convulsions ont aussi été observées, notamment chez des patients épileptiques ou prenant d’autres médicaments pouvant provoquer des convulsions (voir rubrique "Interactions”).
• Pour le fentanyl par voie nasale: en plus, irritation de la gorge, épistaxis, rhinorrhée, ulcère nasal.

• Dépression du système nerveux central chez le foetus; dépression respiratoire et manifestations de sevrage chez le nouveau-né.
• En ce qui concerne les femmes enceintes dépendantes aux opiacés, voir Folia de décembre 2006.
• L’utilisation de codéine par la mère pendant la période d’allaitement peut être envisagée avec la prudence requise [voir Folia de décembre 2005], mais des problèmes graves ont été décrits chez l’enfant lorsque la mère était un métaboliseur ultrarapide de la codéine [voir Folia de décembre 2006].

• La codéïne est un substrat du CYP2D6, avec possibilité d'interactions (voir tableau Id dans l’Introduction). La métabolisation de la codéïne en morphine est inhibée par des inhibiteurs du CYP2D6, avec diminution possible de l'effet analgésique.
• La méthadone, la buprénorphine et le fentanyl sont des substrats du CYP3A4, avec possibilité d'interactions (voir tableau Id dans l’Introduction).
• Le tramadol est un substrat du CYP2D6 et du CYP3A4, avec possibilité d'interactions (voir tableau Id dans l’Introduction).
• Diminution de l'effet antalgique chez les patients traités par des agonistes purs (p. ex. morphine, méthadone) en cas de prise concomitante d’un agoniste partiel ou d’un agoniste/antagoniste mixte tel que la buprénorphine ou la pentazocine.
• Péthidine, hydromorphone et tramadol: syndrome sérotoninergique en cas d’utilisation concomitante d’autres substances à effet sérotoninergique (surtout les IMAO, les ISRS) (voir "Effets indésirables” dans l’Introduction).
• Tramadol: suspicion de renforcement de l'effet des antagonistes de la vitamine K.
• Tramadol: risque accru de convulsions en cas d’utilisation concomitante d’autres médicaments abaissant le seuil convulsif (voir "Effets indésirables” dans l’Introduction).

• La codéine est une prodrogue qui est transformée au niveau du CYP2D6 en morphine. Un effet excessif a été observé chez les métaboliseurs ultrarapides de la codéine [voir Folia de décembre 2006]. Par contre, chez les métaboliseurs lents (5 à 10% de la population blanche), l’effet antalgique de la codéine peut être insuffisant.
• En cas d’usage chronique d’un analgésique morphinique, il convient de lutter préventivement contre la constipation [voir Folia de janvier 2003]. Un traitement laxatif optimal constitue le traitement de premier choix. Dans le cadre de la constipation due aux opiacés, on dispose en outre de l’association "oxycodone + naloxone” (voir 8.3.2.) et de la méthylnaltrexone (voir 8.4.).
• Le myosis est un signe de surdosage en situation aiguë mais pas chez les utilisateurs chroniques.
• L’utilisation d’analgésiques morphiniques puissants dans les douleurs chroniques chez des patients qui ne sont pas en phase terminale doit être précédée d’une évaluation psychosociale approfondie. Un suivi médical rapproché et des réévaluations régulières sont nécessaires.
• Les systèmes transdermiques ne peuvent pas être découpés, à moins que cela ne soit explicitement mentionné dans le RCP.
• L'utilisation concomitante de fentanyl par voie nasale et d'autres médicaments à usage nasal est à éviter.
• La teneur en sodium des préparations effervescentes (comprimés, poudres, granulés) peut poser des problèmes chez les patients devant suivre un régime pauvre en sel strict.

Note

En cas de préparation magistrale, les matières premières suivantes, mélangées entre elles ou prescrites séparément, sont remboursées, après autorisation du médecin conseil de l’organisme assureur, si elles sont présentes dans une préparation utilisée pour le traitement de la douleur chronique: acide acétylsalicylique, paracétamol, codéine, codéine phosphate, caféine, dextropropoxyphène chlorhydrate (ce dernier est à déconseiller).

Les préparations magistrales à base de méthadone utilisées comme traitement de substitution en cas d’accoutumance ou lors du sevrage aux opiacés sont remboursées.