Ostéoporose et maladie de Paget

Le traitement de l'ostéoporose repose principalement sur:

• le calcium et la vitamine D (voir 14.2.11.)
• les bisphosphonates (appelés aussi diphosphonates).

Ont une place limitée:

• le ranélate de strontium
• le raloxifène
• le tériparatide
• la calcitonine.

• Ostéoporose.
  • Voir Folia de juillet 2007, juillet 2008 et la Fiche de transparence “Traitement médicamenteux de l'ostéoporose”.
  • L'ostéoporose est un facteur important dans l'apparition de fractures chez les personnes âgées mais certainement pas le seul et pas toujours le plus important.
  • Le calcium et la vitamine D sont particulièrement importants dans la formation et le maintien du tissu osseux. On ne sait pas exactement quelle est la dose optimale, et en particulier, quelle est la dose supplémentaire nécessaire en cas d'ostéoporose. On opte de plus en plus pour 1 gramme de calcium et 800 U.I. de vitamine D par jour. Cette association offre en soi une légère protection, mais celle-ci s'avère insuffisante dans le groupe à risque élevé après une fracture. Dans les études cliniques sur l'ostéoporose, le calcium et (généralement) la vitamine D ont toujours été associés aux autres interventions médicamenteuses, et ils doivent donc être administrés systématiquement. Ceci constitue une priorité pour le médecin et le pharmacien étant donné que l'observance en ce qui concerne la prise de calcium est mauvaise.
  • Les bisphosphonates sont les médicaments les mieux étudiés dans l'ostéoporose. En l'absence d'une diminution de la densité minérale osseuse, aucun argument ne permet de proposer un traitement médicamenteux, sauf après une fracture non traumatique avérée. Chez les patients à risque élevé, un effet a été constaté sur les fractures non vertébrales après administration d'acide alendronique, d'acide risédronique et d'acide zolédronique. Ce bénéfice n'est pas important en chiffres absolus, mais il doit être mis en balance avec la gravité de la morbidité, en particulier dans le cas des fractures de la hanche. La durée de traitement optimale n'est pas encore claire, bien qu'il y ait de plus en plus d'arguments pour penser qu'un traitement de 5 ans soit suffisant pour bon nombre de patients.
  • La place du ranélate de strontium n'est pas claire. Une diminution du nombre de fractures vertébrales a été constatée; pour ce qui est des fractures de la hanche, l'effet n'est pas suffisamment documenté. Les données concernant l'innocuité sont elles aussi encore insuffisantes.
  • La place du raloxifène dans le cadre de l'ostéoporose n'est pas claire non plus: le raloxifène diminue le nombre de fractures vertébrales chez les femmes ménopausées atteintes d'ostéoporose, mais il n'y a pas de preuves quant à un effet sur le nombre de fractures non vertébrales. Des études contrôlées montrent un effet protecteur contre le carcinome mammaire, mais la prévention et le traitement du cancer mammaire ne sont en soi pas des indications reconnues pour le raloxifène. Le rapport entre le bénéfice au niveau des fractures vertébrales et du cancer du sein et le risque accru de problèmes thrombo-emboliques n'est pas clair.
  • Le tériparatide par voie s.c. avait un effet positif sur les fractures vertébrales dans quelques études cliniques; sur les fractures non vertébrales, cet effet n'était pas univoque. L'innocuité à long terme n'est pas claire.
  • La calcitonine, par voie s.c. ou nasale, n'entraîne pas de réduction significative des fractures dans l'ostéoporose.
  • La place du dénosumab dans le cadre de l'ostéoporose n'est pas claire. Une diminution du nombre de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche a été constatée chez les femmes ménopausées ostéoporotiques, mais on ne dispose pas de données comparatives avec d'autres traitements de l'ostéoporose. Chez les hommes castrés pour cancer de la prostate, l'effet sur les fractures symptomatiques n'est pas suffisamment démontré. Les données concernant l'innocuité sont elles aussi limitées. Vu son mécanisme d'action au niveau du système immunitaire, il convient de prendre en compte le risque d'infections et le risque potentiel de cancer à long terme [voir Folia de septembre 2011].
  • Le traitement hormonal de substitution (voir 6.3.) a un effet protecteur avéré sur tous les types de fractures ostéoporotiques mais la balance bénéfices/risques est négative en raison du risque accru de cancer du sein et de problèmes cardio-vasculaires.
  • Ni la tibolone (voir 6.3.) ni les phyto-estrogènes (voir 6.3.) n'ont de place dans la prise en charge de l'ostéoporose.
  • La prévention de l'ostéoporose liée à l'emploi de glucocorticoïdes n'est prouvée qu'avec le risédronate à 10 mg par jour et seulement en ce qui concerne les fractures vertébrales.
• Maladie de Paget.
  • La maladie de Paget (syn. ostéite déformante) est une affection caractérisée d'une part par une résorption osseuse trop intense, et d'autre part, par une formation osseuse excessive, avec pour conséquence l'apparition de déformations et d'épaississements de l'os. La plupart des patients sont asymptomatiques. L'activité osseuse excessive est freinée par les bisphosphonates.