Antipsychotiques

Les antipsychotiques (neuroleptiques) ont été classés comme suit :

• les phénothiazines et les thioxanthènes
• les butyrophénones et les diphénylpipéridines
• les benzamides
• les autres antipsychotiques.

Tant les propriétés thérapeutiques que les effets indésirables des antipsychotiques peuvent s'expliquer en grande partie par leur effet antagoniste sur les récepteurs dopaminergiques centraux.

• Voir Folia de juin 2009.
• Il est souvent difficile de se prononcer au sujet des différences d'efficacité et d'effets indésirables entre les antipsychotiques, étant donné le manque d'études comparatives. Des facteurs tels que la réponse individuelle, les effets indésirables et le coût ont un rôle important dans le choix de l'antipsychotique. Les antipsychotiques diffèrent entre eux en ce qui concerne l'efficacité (effets sur les symptômes positifs, négatifs ou dépressifs de la schizophrénie), et le profil de risque (effets extrapyramidaux, prise de poids, sédation). Selon certains, la classification en antipsychotiques classiques et antipsychotiques atypiques devrait être abandonnée.
• L'administration intramusculaire de préparations dépôt favorise l'observance du traitement en cas de traitement chronique, mais peut poser des problèmes dans le cas où des effets indésirables graves surviendraient.

• Psychoses telles que la schizophrénie, et certains autres syndromes comportant des hallucinations, du délire et de l'agitation psychomotrice.
• Agressivité, épisodes maniaques et agitation sévère, p. ex. dans la démence, le moins longtemps possible; dans les épisodes aigus, il peut être utile de recourir à l'administration parentérale [voir Folia de juin 2007 et juin 2009] (voir rubriques "Effets indésirables" et "Précautions particulières").
• Certains antipsychotiques sont également prescrits comme antiémétiques (voir 3.4.), en cas de hoquet persistant, dans la chorée de Huntington et dans le syndrome de Gilles de la Tourette.

• Symptômes extrapyramidaux précoces tels que dystonie, acathisie (agitation) et parkinsonisme, qui sont dose-dépendants et surviennent surtout chez les plus jeunes patients. Des données indiquent que le risque de symptômes extrapyramidaux est plus faible avec la clozapine qu'avec les antipsychotiques classiques; cela vaut probablement aussi dans une moindre mesure pour d'autres antipsychotiques dits "atypiques". Ces symptômes peuvent être contrecarrés par l'arrêt du traitement ou par la réduction de la posologie, ou éventuellement par l'administration d'un anticholinergique. Il est préférable de ne pas utiliser les anticholinergiques de façon systématique vu le risque de provoquer ou d'aggraver une dyskinésie tardive. L'acathisie est souvent peu influencée par la prise d'un anticholinergique. Actuellement, on ne dispose pas d'anticholinergique à usage parentéral indiqué dans la dystonie aiguë; on peut utiliser à la place de la prométhazine par voie intramusculaire [voir 12.4.1. et Folia d'août 2000].
• Dyskinésies tardives en cas d'utilisation prolongée, avec tous les antipsychotiques, surtout à doses élevées. Elles sont parfois irréversibles et se manifestent surtout par des mouvements orofaciaux et axiaux involontaires. Le risque de dyskinésies tardives est le plus faible avec la clozapine; il n'existe pas suffisamment de données pour déterminer s'il existe une différence à ce sujet entre les autres antipsychotiques dits "atypiques" et les antipsychotiques classiques.
• Diminution du seuil convulsif.
• Hyperprolactinémie pouvant provoquer, en cas de traitement prolongé, de l'aménorrhée, de la galactorrhée et de la gynécomastie; réduction de la sécrétion des gonadotrophines.
• Sédation (variable selon la molécule).
• Hypotension orthostatique (variable selon la molécule).
• Prise de poids (variable selon la molécule).
• Effets indésirables métaboliques tels que hyperglycémie, surtout avec certains antipsychotiques plus récents (voir aussi 10.2.4.).
• Une augmentation de la mortalité a été constatée avec tous les antipsychotiques, en cas d'utilisation chronique chez les personnes âgées démentes, ce qui pourrait s'expliquer par l'incidence accrue d'accidents vasculaires cérébraux [voir Folia de juin 2009].
• En cas d'usage parentéral: dépression cardio-respiratoire prononcée pouvant être fatale.
• Risque de mort subite: probablement suite à des arythmies ventriculaires provoquées par l'allongement de l'intervalle QT. Un allongement de l'intervalle QT est décrit avec plusieurs antipsychotiques, surtout les phénothiazines, le dropéridol, l'halopéridol, le pimozide et les benzamides, mais aussi avec les antipsychotiques plus récents. Des torsades de pointes peuvent survenir, surtout en cas d'usage parentéral et de doses élevées, notamment en présence de facteurs de risque. (Pour ces facteurs de risque, voir "Effets indésirables" dans l'Introduction; voir aussi Folia de juin 2009).
• Le syndrome neuroleptique malin (maintenant aussi appelé syndrome malin des antipsychotiques) a surtout été décrit avec les antipsychotiques (voir "Effets indésirables" dans l'Introduction).

• Les antipsychotiques sont déconseillés pendant toute la durée de la grossesse. Leur utilisation pendant le troisième trimestre de la grossesse entraîne chez le nouveau-né un risque de syndrome extrapyramidal et, surtout avec les phénothiazines, des effets anticholinergiques (tachycardie, rétention urinaire, excitation).

• Renforcement de l'effet sédatif d'autres médicaments et de l'alcool.
• Diminution de l'effet de la lévodopa et des agonistes dopaminergiques.
• Augmentation du risque de symptômes extrapyramidaux en cas d'association aux ISRS, aux gastroprocinétiques ou aux inhibiteurs des cholinestérases.
• Augmentation du risque de convulsions en cas d'association à d'autres médicaments pouvant provoquer des convulsions (voir "Effets indésirables" dans l'Introduction).

• En raison du risque d'effets indésirables, surtout chez les personnes âgées, l'indication du traitement et le choix de l'antipsychotique doivent être déterminés avec le plus grand soin, et doivent être régulièrement réévalués. Ceci est d'autant plus important en cas d'administration parentérale.
• Les doses doivent être maintenues aussi faibles que possible, surtout chez les personnes âgées.
• Dans le cadre des troubles du comportement dans la démence, les avantages des antipsychotiques doivent toujours être mis en balance avec leurs inconvénients, et le traitement sera le plus court possible [voir Folia de juin 2009]. En cas d'amélioration des troubles du comportement, l'antipsychotique peut être progressivement diminué, en concertation avec les personnes soignantes et la famille, sur une période de 6 à 12 semaines.
• Les enfants et les jeunes sont particulièrement sensibles à la dystonie aiguë.
• Les antipsychotiques ne sont pas indiqués dans le traitement de l'insomnie et de l'angoisse en dehors du contexte de psychoses.
• Il existe aussi une certaine réticence à utiliser les antipsychotiques comme traitement adjuvant dans la dépression.
• Il est recommandé de contrôler le poids et la glycémie vu les effets indésirables métaboliques.

• La posologie est donnée ici à titre indicatif et doit être adaptée individuellement, en se basant sur la réponse clinique, l'apparition d'effets indésirables extrapyramidaux et le degré de sédation.
• Dans le traitement de longue durée, il convient de rechercher la dose minimale efficace de façon à réduire les risques de dyskinésies tardives.
• Si la dose journalière est prise en une fois, elle le sera de préférence le soir.