Antidépresseurs

Ce chapitre reprend:

• les tricycliques et antidépresseurs apparentés (ATC et apparentés)
• les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
• le millepertuis (Hypericum perforatum)
• les inhibiteurs des monoamine oxydases (IMAO)
• les sels de lithium
• l'agomélatine.

Les antiépileptiques acide valproïque (voir 10.7.1.1.), carbamazépine (voir 10.7.2.1.) et lamotrigine (voir 10.7.1.2.) sont parfois aussi utilisés en cas de troubles bipolaires dans la prévention des épisodes dépressifs.

• Dépression
  • Il est important de distinguer les formes de dépression plus sévères des formes moins sévères (évaluation du risque suicidaire p. ex.). Cette distinction a en effet des répercussions importantes sur la prise en charge et sur la décision de réorienter ou non le patient.
  • La décision de traiter un patient dépressif ne signifie pas qu'un antidépresseur doive être prescrit systématiquement. On décide souvent de limiter le traitement à une prise en charge non médicamenteuse, notamment dans les dépressions mineures.
  • L'effet bénéfique des antidépresseurs ne se manifeste parfois qu'après trois à quatre semaines.
  • Il n'est pas toujours clair dans quelle mesure les différences de mécanisme d'action donnent lieu à des avantages ou des inconvénients cliniquement significatifs. Il n'est par exemple pas prouvé que l'efficacité des ATC (et apparentés) diffère de celle des ISRS dans la dépression; il n'est pas prouvé non plus qu'il y ait des différences entre les médicaments au sein de ces deux groupes. Le choix sera déterminé essentiellement par des facteurs tels que la comorbidité, les traitements antidépresseurs antérieurs, les contre-indications, les effets indésirables, les interactions avec d'autres médicaments, le coût du traitement et la préférence du patient [voir Folia de mars 2006].
  • La publication sélective d'études surtout positives sur les antidépresseurs est courante, ce qui rend très difficile l'évaluation de la valeur réelle de ces médicaments.
  • Chez les enfants et les adolescents, l'efficacité d'aucun antidépresseur n'a été prouvée de manière convaincante. De plus, des études avec certains antidépresseurs dans cette tranche d'âge montrent un risque accru d'idées suicidaires et d'automutilation, surtout lors de l'instauration du traitement, et selon certains, un tel risque ne peut être exclu pour aucun antidépresseur [voir Folia de décembre 2004et d'août 2006]. L'utilisation de fluoxétine chez les adolescents et les enfants de plus de 8 ans dans le traitement de la dépression de gravité modérée à sévère (après échec de la psychothérapie) est une indication reprise dans le RCP.
  • Certaines données indiquent que les ISRS augmentent le risque d'idées suicidaires aussi chez les adultes dépressifs, surtout lors de l'instauration du traitement, et ce risque ne peut probablement être exclu pour aucun antidépresseur. D'autre part, les antidépresseurs peuvent contrecarrer les tendances suicidaires chez les adultes et les personnes âgées présentant une dépression.
  • Le millepertuis (Hypericum perforatum) est utilisé dans les formes de dépression légère à modérément sévère, mais les données concernant son efficacité sont contradictoires.
  • Les inhibiteurs des monoamine oxydases peuvent avoir une place en deuxième intention chez certains patients en cas de réponse insuffisante aux ATC et apparentés ou aux ISRS.
• Autres indications (pas toujours mentionnées dans les RCP)
  • Dans le stress post-traumatique et la phobie sociale, la place des antidépresseurs n'est pas claire: un traitement non médicamenteux est le mieux étudié dans ce cas.
  • Dans les troubles du sommeil sans dépression avérée, l'utilisation d'antidépresseurs ne se justifie pas.
  • Dans les troubles obsessionnels compulsifs, les ISRS et la clomipramine s'avèrent efficaces.
  • Dans les crises de panique et l'anxiété généralisée, l'efficacité tant des ATC et apparentés que des ISRS a été démontrée. Ils ont une place dans les troubles anxieux sévères lorsqu'une prise en charge non médicamenteuse s'avère insuffisante ou irréalisable [voir Fiche de transparence "Prise en charge des troubles anxieux"].
  • Dans le syndrome prémenstruel sévère, les ISRS pourraient avoir un effet favorable.
  • Dans l'énurésie nocturne, l'imipramine, l'amitriptyline et leurs dérivés sont encore exceptionnellement utilisés mais seulement après échec des autres mesures [voir Folia de mai 2005].
  • Dans les douleurs neuropathiques et autres douleurs chroniques, on utilise les ATC et apparentés; dans cette indication, l'effet se manifeste plus rapidement que lorsqu'ils sont utilisés dans la dépression [voir Folia d'avril 2006 et la Fiche de transparence "Prise en charge des douleurs neurogènes"].
  • Pour faciliter l'arrêt du tabagisme, on utilise la bupropione (synonyme: amfébutamone) et la nortriptyline (voir 10.5.2. et la Fiche de transparence "Prise en charge du sevrage tabagique").
  • Dans l'incontinence d'effort chez la femme, on utilise la duloxétine (voir 7.1.).
  • Chez les patients présentant des troubles bipolaires, on utilise le lithium.

• La posologie doit être déterminée individuellement, entre autres parce que la vitesse de métabolisation varie sensiblement d'une personne à l'autre: il est recommandé de commencer le traitement avec une faible dose et de l'augmenter progressivement si nécessaire. Les doses mentionnées ci-dessous ne sont généralement pas à dépasser.
• En ce qui concerne la meilleure façon d'administrer la dose journalière, en une prise le soir ou en plusieurs prises journalières, il n'existe pratiquement pas de données en ce qui concerne les ATC et les apparentés et les ISRS. L'administration le soir est souvent préférée pour éviter un effet sédatif gênant pendant la journée. En revanche, les ATC et les ISRS non sédatifs sont administrés de préférence en journée vu qu'ils peuvent provoquer une insomnie. Les posologies mentionnées ci-dessous au niveau des produits sont celles qui figurent dans les RCP.
• Après disparition des symptômes dépressifs, il est recommandé après un premier épisode, de poursuivre le traitement pendant au moins 6 mois. En cas de dépression sévère et récidivante, un traitement d'entretien de plusieurs années est parfois proposé.
• Il est préférable d'arrêter progressivement le traitement étant donné que des symptômes de sevrage sont possibles.
• En cas d'administration parentérale d'un antidépresseur, l'effet thérapeutique n'apparaît pas plus rapidement.