Antibactériens

Mécanisme d’action

• Les antibiotiques bloquent les processus métaboliques vitaux spécifiques des bactéries sensibles et arrêtent ainsi leur développement, le plus souvent seulement temporairement (effet bactériostatique) mais parfois définitivement (effet bactéricide). Cet effet ne se manifeste qu’à partir d’une certaine concentration de l’antibiotique, la concentration minimale inhibitrice (CMI); si la concentration descend en-dessous de la CMI, la croissance bactérienne reprend le plus souvent.
• Pour la plupart des classes d’antibiotiques (p. ex. pénicillines, céphalosporines, glycopeptides), il est admis que la durée pendant laquelle la concentration reste supérieure à la CMI est cruciale pour l’activité; cette durée dépend de la dose administrée mais surtout de la durée de demi-vie et de l’intervalle de temps entre deux prises. Pour d’autres antibiotiques (p. ex. les aminoglycosides et les quinolones), il importe surtout d’atteindre le pic de concentration étant donné l’existence d’un effet "post-antibiotique” (inhibition temporaire de la croissance microbienne même lorsque les concentrations ne sont plus mesurables); pour ces antibiotiques, une administration moins fréquente peut donc suffire.

Résistance

• Lorsque les concentrations d’un antibactérien sont inférieures ou à peine supérieures à la CMI du germe, seuls les micro-organismes les plus sensibles sont inhibés tandis que ceux qui sont moins sensibles, c.-à-d. ceux avec une résistance (partielle), continueront à se développer. Lorsqu’il s’agit d’une résistance partielle, une dose d’antibiotique plus élevée sera toutefois encore efficace. C’est ce qui explique par exemple la recommandation d’administrer des doses élevées d’amoxicilline dans les infections des voies respiratoires pour avoir encore un effet sur les pneumocoques partiellement résistants.
• Une résistance peut apparaître spontanément ("résistance naturelle”), par mutation spontanée sans l’effet d’une sélection p.ex. par des antibiotiques, ou peut être transmise par échange de matériel génétique à partir d’autres bactéries résistantes sous l'effet d'une sélection ("résistance acquise”).

• Les antibiotiques ont une importance cruciale dans les infections bactériennes graves (méningite, pneumonie, septicémie...), mais ils n’apportent pas de bénéfice ou seulement un bénéfice marginal dans les infections évoluant spontanément de façon favorable.
• L’augmentation de la résistance des bactéries aux antibiotiques existants est inquiétante, entre autres en raison de l'utilisation irrationnelle des antibiotiques. Voir aussi à ce sujet les recommandations de la Commission Belge de Coordination de la Politique Antibiotique ("Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee” ou BAPCOC), via www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Care/Properuse/Antibiotics/Humanmedicine/Recommendations/index.htm. Voir aussi les Folia de mars 2007 en ce qui concerne le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (MRSA).
• Il faut éviter d'instaurer un traitement anti-infectieux à la moindre suspicion d'infection. Un tel traitement est souvent inutile dans les affections des voies respiratoires, en particulier les infections au niveau du nez, de la gorge et des oreilles, et peut être à l’origine d’un risque accru de récidives [voir Folia d’octobre 2010]. Dans ces infections, mais aussi p. ex. en cas de bactériurie asymptomatique [voir Folia de février 2008], la décision d’utiliser des antibiotiques doit être bien pesée.
• Un traitement prophylactique par des antibiotiques n’est généralement pas justifié. Les exceptions à cette règle sont la prophylaxie de courte durée lors de certaines interventions chirurgicales [voir l’avis du Conseil Supérieur de la Santé "Recommandations pour l’utilisation prophylactique des antibiotiques en chirurgie”, via www.health.fgov.be/CSS-HGR, cliquer sur "Avis et Recommandations”; mot-clé: "chirurgie”], la prophylaxie de l'endocardite bactérienne ou d’infections postopératoires tardives de prothèses chez les patients à risque lors de certaines interventions [voir Folia d'août 2001, juin 2008et février 2010], et la prophylaxie en cas de contact avec des patients atteints d’une méningite à méningocoque [voir Folia de septembre 2007], ainsi que l’utilisation chez certains patients atteints d’une immunosuppression grave (p. ex. après une greffe de moelle ou une transplantation d’organe).
• Lors du choix d’un agent antibactérien en pratique, on ne pourra s'appuyer que rarement sur l'identification du germe causal et sur l'antibioGramme. En cas de choix empirique, il convient d’orienter le traitement sur les germes les plus susceptibles d’être rencontrés dans cette infection, et d’opter autant que possible pour un antibiotique à spectre étroit. Il est préférable d'éviter les associations d’antibactériens, sauf si l'association permet de contrecarrer l'apparition d'une résistance (p. ex. dans les infections à Mycobacterium tuberculosis ou à Helicobacter pylori), ou si le risque de ne pas couvrir un agent supposé résistant avec une monothérapie est trop élevé (par ex. en cas d'infections hospitalières compliquées).

• Les effets indésirables propres à chaque antibactérien ou à certains groupes d'antibactériens sont mentionnés dans les rubriques respectives.
• Tous les antibactériens peuvent influencer la flore commensale, avec pour conséquence de la diarrhée et des infections par des levures ou des champignons. Une colite pseudo-membraneuse par prolifération de Clostridium difficile peut survenir après un traitement par divers antibiotiques, p. ex. les aminopénicillines, les céphalosporines et les quinolones, mais plus fréquemment avec la lincomycine et la clindamycine [voir Folia de novembre 2006].
• Certains antibactériens provoquent des effets indésirables gastro-intestinaux qui ne sont pas dus uniquement au développement surabondant de certains micro-organismes.

• Les principales interactions propres à chaque médicament sont signalées au niveau des médicaments.
• Certains antibactériens peuvent influencer l’effet des antagonistes de la vitamine K (généralement renforcement, voir tableau 2a dans le chapitre 2.1.2.5.).
• Les antibiotiques à large spectre peuvent diminuer la fiabilité des contraceptifs oraux par interférence avec le cycle entéro-hépatique.

• Un ajustement de la posologie des médicaments antibactériens s'impose dans certains cas.
• Des doses plus élevées peuvent s’avérer nécessaires lorsqu'il s'agit d'infections causées par des micro-organismes potentiellement moins sensibles (p. ex. pour l’amoxicilline en cas de pneumonie à pneumocoques), ou d’infections au niveau d'organes avec une mauvaise pénétration tissulaire de l’antibiotique (p. ex. la prostate).
• Dans les infections des voies urinaires basses, à l'exception des prostatites, les médicaments éliminés par voie rénale peuvent être administrés à des doses moins élevées.
• Chez les enfants, les doses doivent être calculées en fonction du poids corporel. Il n’existe pas de règle générale; lorsqu’une préparation est commercialisée sous une forme destinée à l’usage pédiatrique, on mentionne la posologie pédiatrique.
• En cas d'insuffisance rénale, la dose des médicaments qui sont éliminés par voie rénale doit être adaptée. Cet ajustement est particulièrement important pour les médicaments ayant une marge thérapeutique-toxique étroite, tels que les aminoglycosides [voir Folia d'août 2010].

Tableau 11a. CLASSIFICATION DES PRINCIPAUX MICRO-ORGANISMES RENCONTRES EN PATHOLOGIE HUMAINE

Cocci Gram positif

• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus epidermidis et autres staphylocoques coagulase-négatifs
• Staphylococcus saprophyticus
• Streptococcus pyogenes (groupe A, β-hémolytique) et groupes C et G
• Streptococcus agalactiae (groupe B, β-hémolytique)
• Streptococccus viridans
• Streptococcus gallolyticus groupe D
• Peptostreptococcus (streptocoque anaérobie)
• Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
• Enterococcus species

Cocci Gram négatif

• Neisseria gonorrhoeae (gonocoque)
• Neisseria meningitidis (méningocoque)
• Moraxella catarrhalis

Bacilles Gram positif

• Aérobies
  • Bacillus anthracis
  • Corynebacterium diphtheriae
  • Listeria monocytogenes
• Anaérobies
  • Clostridium difficile
  • Clostridium perfringens
  • Clostridium tetani

Bacilles Gram négatif

• Aérobies
  • Entérobactéries
    • Citrobacter species
    • Enterobacter species
    • Escherichia coli
    • Klebsiella pneumoniae
    • Proteus mirabilis (indole négatif)
    • Providencia rettgeri, Morganella morganii, Proteus vulgaris et Providencia stuartii
    • Salmonella typhi et autres salmonellae
    • Serratia species
    • Shigella species
    • Yersinia enterocolitica
  • Autres bacilles Gram négatif
    • Acinetobacter species
    • Bordetella pertussis
    • Brucella
    • Calymmatobacterium granulomatis
    • Campylobacter species
    • Francisella tularensis
    • Gardnerella vaginalis
    • Haemophilus ducreyi
    • Haemophilus influenzae
    • Helicobacter pylori
    • Legionella pneumophila
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Vibrio cholerae
• Anaérobies
  • Bacteroides fragilis et non-fragilis
  • Fusobactéries
  • Prevotella species
  • Porphyromonas species

Bacilles acido-résistants

• Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium non tuberculosis
• Mycobacterium leprae

Actinomycètes

• Actinomyces israelii
• Nocardia species

Chlamydia

• Chlamydophila pneumoniae
• Chlamydophila psittaci
• Chlamydia trachomatis

Champignons et levures

• Aspergillus species
• Blastomyces dermatidis
• Candida albicans (monilia) et non albicans
• Coccidioides
• Cryptococcus neoformans
• Dermatophytes (tinea)
• Histoplasma capsulatum
• Mucorales
• Sporotrichum

Mycoplasmes

• Mycoplasma hominis
• Mycoplasma pneumoniae
• Ureaplasma urealyticum

Spirochètes

• Borrelia burgdorferi
• Borrelia recurrentis
• Leptospira
• Leptotrichia buccalis
• Treponema pallidum