Il existe pour le moment beaucoup de publicité au sujet de l’étude ONTARGET, dont les résultats ont été publiés récemment dans le New England Journal of Medicine [2008 ;358 :1547-59, avec éditorial 1615-6]. Les résultat sont intéressants, mais ne sont pas aussi spectaculaires que ce que laissent entendre les messages publicitaires.

Cette étude randomisée en double aveugle, réalisée chez des patients avec un risque cardio-vasculaire élevé [1], a comparé le ramipril (10 mg p.j.) par rapport au telmisartan (80 mg p.j.) et par rapport à l’associaton ramipril + telmisartan (respectivement 10 et 80 mg p.j.).  L’objectif de cette étude était d’évaluer si le telmisartan n’était « pas moins efficace » que le ramipril (c.-à-d.“démontrer sa non infériorité”), et d’évaluer si l’association était plus efficace que le ramipril seul.  Après un suivi médian de 56 mois, les résultats sont les suivants.

-          Aucune différence n’a été constatée entre les trois groupes en ce qui concerne l’apparition du critère d’évaluation primaire (mortalité  cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou hospitalisation en raison d’une insuffisance cardiaque).  Le telmisartan n’était donc « pas moins efficace » (donc « non inférieur ») que le ramipril, et l’association ramipril + telmisartan n’était pas plus efficace que le ramipril seul.

-          Par rapport au groupe sous ramipril, une toux et un angioedème étaient moins fréquents, et les symptômes d’hypotension (à l’exception de la syncope) étaient plus fréquents dans le groupe sous telmisartan. Par rapport au groupe sous ramipril, les symptômes d’hypotension, d’hyperkaliémie et de d’insuffisance rénale étaient clairement plus fréquents dans le groupe traité par l’association (la fréquence de la toux et de l’angiœdème ne différait pas).

Conclusion

La seule conclusion que l’on puisse tirer de l’étude ONTARGET est que, dans cette population à risque élevé, la morbidité et mortalité cardio-vasculaires étaient influencées de la même manière par le ramipril et par le telmisartan, et que l’association de telmisartan et de ramipril n’a apporté aucun bénéfice.

Le choix du ramipril (10 mg p.j.) comme médicament comparatif, et le choix de la population de patients dans l’étude ONTARGET sont basés sur l’étude HOPE. L’étude HOPE, une étude randomisée en double aveugle, réalisée chez des patients avec un risque cardio-vasculaire élevé et sans insuffisance cardiaque clinique, a montré que 26 patients devaient être traités pendant environ 5 ans par le ramipril plutôt que par un placebo pour prévenir un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral, ou un décès cardio-vasculaire chez un seul patient supplémentaire. Le ramipril reste le médicament de premier choix lorsque la décision est prise d’ajouter un IECA à un traitement préventif existant chez un patient avec un risque cardio-vasculaire élevé et sans insuffisance cardiaque clinique [En ce qui concerne l’étude HOPE, voir aussi Folia d’avril 2000, de novembre 2002 et de novembre 2004].

Note

Le telmisartan en spécialité monocomposée est commercialisé en Belgique sous les noms de spécialité Kinzalmono® et Micardis®; la seule indication mentionnée dans la notice est le “traitement de l’hypertension essentielle”; la prévention secondaire chez les patients avec un risque cardio-vasculaire élevé n’est pas mentionnée comme indication (situation au 15 mai 2008).