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Article, Juillet 1999

Médicaments hémostatiques

Le traitement d' une hémorragie consécutive à une anomalie de l' hémostase consiste d' abord à corriger celle-ci. Un traitement spécifique n' est cependant pas toujours possible: l' hémorragie peut résulter de plusieurs anomalies de l' hémostase et la cause n' est pas toujours identifiable. Dans ce cas, des médicaments hémostatiques autres que par transfusion peuvent être indiqués. De nombreux agents hémostatiques ont été étudiés mais une efficacité clinique n' a été démontrée que pour quelques-uns d' entre eux. Les hémostatiques à usage local ne sont pas discutés dans cet article.


Antifibrinolytiques

L' acide aminocaproïque et l' acide tranexamique, dix fois plus puissant et de plus longue demi-vie, inhibent la fibrinolyse tissulaire et stabilisent ainsi le caillot.

  • Dans les ménorragies primaires, principale cause d' anémie ferriprive chez la femme en âge de procréer, une étude randomisée a montré que la prise d' acide tranexamique pendant les menstruations diminue les pertes sanguines de 40 à 50%. Un tel traitement ne peut cependant être envisagé qu' après avoir exclu une lésion organique de l' utérus et en cas de contre-indication aux associations estroprogestatives. La dose recommandée d' acide tranexamique est de 10 à 15 mg/kg per os toutes les 8 heures, du début à la fin des menstruations.
  • Dans les hémorragies gastro-intestinales, les antifibrinolytiques diminuent le risque de récidive, la nécessité d' une intervention chirurgicale ainsi que la mortalité. L' acide tranexamique est cependant peu utilisé dans cette indication en raison de l' existence d' autres traitements médicamenteux et endoscopiques efficaces.
  • Dans la prostatectomie, des études cliniques ont montré une diminution des pertes sanguines d' environ 50% avec l' acide aminocaproïque ou l' acide tranexamique par rapport au placebo. Un tel traitement ne se justifie cependant pas en routine car il n' est pas prouvé qu' il réduise ainsi le nombre de transfusions et la mortalité après prostatectomie. Par ailleurs, les antifibrinolytiques sont contre-indiqués en cas d' hémorragie des voies urinaires supérieures en raison du risque de rétention du caillot dans l' uretère ou la vessie.
  • Dans les hémorragies buccales associées à des anomalies congénitales ou acquises de la coagulation, par exemple en cas d' extraction dentaire chez des patients hémophiles, les antifibrinolytiques peuvent être utiles pour contrôler les saignements. La dose d' acide tranexamique recommandée est de 20 à 25 mg/kg per os toutes les 8 heures jusqu' à cicatrisation complète de l' alvéole dentaire. Des bains de bouche à base d' acide tranexamique (1 g toutes les 6 heures) sont également efficaces dans la prévention des hémorragies en cas d' extraction dentaire chez des patients hémophiles ou traités à long terme par des anticoagulants oraux sans que ceux-ci ne doivent être interrompus ou que la dose ne doive être diminuée.
  • Dans les hémorragies associées à une thrombocytopénie, l' efficacité de l' acide aminocaproïque sur le contrôle des saignements des muqueuses du nez, de l' utérus et du tractus gastro-intestinal ainsi que des hémorragies associées à une extraction dentaire a été observée dans deux études non contrôlées. Il est cependant possible qu' un tel traitement n' entraîne pas une diminution des transfusions.

Les effets indésirables de l' acide aminoproïque et de l' acide tranexamique dépendent de la dose et consistent généralement en des troubles gastro-intestinaux. Le risque principal des antifibrinolytiques est celui de complications thrombotiques.


Aprotinine

L' aprotinine, un polypeptide extrait du tissu pulmonaire de boeuf, inhibe l' action de plusieurs protéases intervenant dans la coagulation et la fibrinolyse. Elle est utilisée en chirurgie cardiaque pour diminuer les pertes sanguines chez des patients à risque.


Desmopressine

La desmopressine, un analogue de la vasopressine ou hormone antidiurétique (ADH), augmente transitoirement la concentration plasmatique des facteurs de coagulation VIII et von Willebrand.

  • La desmopressine est le traitement de premier choix chez les patients atteints d' une forme légère d' hémophilie A ou de maladie de von Willebrand de type I en cas de saignements spontanés ou en prévision d' une intervention chirurgicale.
  • Dans certaines formes d' anomalie congénitale de la fonction plaquettaire, la desmopressine diminue le temps de saignement et peut être une alternative aux transfusions de produits du sang pendant ou après une intervention chirurgicale ou un accouchement.
  • Dans les anomalies de l' hémostase associées à l' insuffisance rénale, la desmopressine administrée préventivement semble diminuer le risque d' hémorragie mais ceci n' a fait l' objet d' aucune étude contrôlée. Les estrogènes conjugés, de plus longue durée d' action, et l’érythropoïétine constituent d' autres possibilités.
  • Dans la cirrhose, bien que les concentrations plasmatiques de facteur VIII et de facteur de von Willebrand soient élevées, le temps de saignement est souvent prolongé. La desmopressine peut être utilisée préventivement chez ces patients, par exemple avant un examen invasif.
  • La desmopressine peut être utilisée dans les hémorragies provoquées par des médicaments, tels l' acide acétylsalicylique, la ticlopidine.

Les effets indésirables les plus fréquents sont une rougeur au niveau du visage et des céphalées. En raison de son effet antidiurétique, la desmopressine peut provoquer une rétention hydrique et une hyponatrémie.


Conclusion

Les antifibrinolytiques sont utiles dans certains types d' hémorragie, en particulier au niveau des muqueuses. La desmopressine est le traitement de choix dans les formes légères d' hémophilie et de maladie de von Willebrand de type I. Elle peut également être utile en cas d' hémorragies associées à des anomalies congénitales de la fonction plaquettaire, à la cirrhose ou à des troubles hémostatiques consécutifs à la prise de médicaments antiagrégants.

D' après

Noms de spécialités


Acide aminocaproïque: : non disponible en Belgique

Acide tranexamique: Exacyl

Aprotinine: Iniprol Trasylol

Desmopressine: Minirin

Etamsylate: Dicynone

L' étamsylate est un hémostatique non spécifique dont le mécanisme d' action n' est pas bien connu. Dans l' ouvrage Éd. Bloom 1994Haemostasis and Thrombosis , il est écrit que des études contrôlées ont montré l' efficacité de l' étamsylate dans les indications suivantes.

  • La prévention et le traitement des ménorragies essentielles ou des ménorragies consécutives à la mise en place d' un dispositif intra-utérin.
  • La prévention et le traitement des saignements après extraction dentaire, amygdalectomie et prostatectomie transurétrale, en l' absence de troubles connus de l' hémostase.

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