Choix d’un traitement contraceptif

 
Abstract

Les contraceptifs estroprogestatifs et les dispositifs intra-utérins sont les moyens contraceptifs réversibles les plus efficaces. Lorsqu’une contraception hormonale est souhaitée, en l’absence de contre-indication, une association estroprogestative monophasique à base d’une faible dose d’éthinylestradiol et d’un progestatif de 2ème génération (lévonorgestrel, noréthistérone) est un premier choix chez la plupart des femmes. Lorsque les estroprogestatifs sont contre-indiqués, p. ex. en présence de facteurs de risque ou d’antécédents de thrombo-embolie veineuse, un progestatif seul à faibles doses par voie orale (minipilule) ou sous forme de dispositif intra-utérin est le meilleur choix lorsqu’une contraception hormonale est souhaitée. La piqûre contraceptive et l’implant d’étonogestrel ne sont indiqués que pour une contraception prolongée, lorsque les autres méthodes contraceptives sont jugées inappropriées ou inacceptables.

Les condoms masculins et les condoms féminins sont les seuls moyens contraceptifs assurant également une protection des infections sexuellement transmissibles; leur efficacité contraceptive est inférieure à celle des contraceptifs hormonaux. La stérilisation tubaire et la vasectomie sont à réserver aux personnes souhaitant une stérilisation définitive.

Les méthodes de contraception sont nombreuses et différents facteurs sont à prendre en compte dans le choix du traitement contraceptif: l’efficacité, la facilité d’utilisation, la durée d’action, la réversibilité, les effets indésirables, les contre-indications, la prévention simultanée des maladies sexuellement transmissibles et le coût. Il est important de veiller à ce que le traitement contraceptif soit bien compris et bien accepté de façon à garantir une bonne observance et une efficacité optimale. Cet article discute des principaux avantages et inconvénients des différents moyens contraceptifs disponibles.

 

Contraceptifs hormonaux

 

Estroprogestatifs

Les estroprogestatifs font partie des moyens de contraception les plus efficaces. Ils peuvent être administrés par voie orale, vaginale ou transdermique. Avant de prescrire un contraceptif estroprogestatif, il convient de s’assurer de l’absence de contre-indications (telles que affections thrombo-emboliques artérielles et veineuses, antécédents de carcinome mammaire ou d’autre tumeur estrogénodépendante, affections hépato-biliaires; voir 7.3.6. dans le Répertoire). La prudence s’impose également chez les fumeuses et les femmes avec d’autres facteurs de risque thrombo-embolique (p. ex. varices, hypertension artérielle, hyperlipidémie, diabète) ainsi que chez les femmes avec une mastopathie bénigne. Les estroprogestatifs doivent être arrêtés (avec instauration d’une autre méthode contraceptive) 4 semaines avant toute intervention chirurgicale programmée comportant des risques thrombo-emboliques; lorsque cela n’a pas été possible, des mesures de prévention thrombo-embolique peuvent être indiquées.

Avec tous les estroprogestatifs, il existe un risque d’effets indésirables tels que des tensions mammaires, des nausées, des céphalées, du spotting (pertes de sang irrégulières), une prise de poids, une modification de la libido, et un risque de thrombo-embolie veineuse. Ce risque de thrombo-embolie veineuse est en moyenne cinq fois plus élevé par rapport aux femmes ne prenant pas d’estroprogestatifs, et il est le plus marqué au cours des trois premiers mois d’utilisation. Les estroprogestatifs peuvent aussi entraîner une augmentation de la pression artérielle avec une faible augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral et d’infarctus du myocarde, ainsi que des troubles métaboliques (entre autres hyperglycémie, hyperlipidémie). La faible augmentation du risque de cancer du sein et du col de l’utérus est contrebalancée par une diminution du risque de cancer de l’ovaire et de l’endomètre. L’efficacité des estroprogestatifs peut être diminuée par interaction avec des inducteurs enzymatiques du CYP3A4 tels que certains antibiotiques, certains antiépileptiques, le millepertuis (voir Tableau If dans le Répertoire). L’efficacité des contraceptifs oraux peut aussi être diminuée en cas d’utilisation concomitante d’antibiotiques à large spectre ou d’orlistat, ainsi qu’en cas de vomissements ou de diarrhée persistants. Des données provenant d’études observationnelles suggèrent que les estroprogestatifs pourraient être moins efficaces chez les femmes avec une surcharge pondérale.

  • Les estroprogestatifs oraux se distinguent entre eux principalement par la dose d’estrogènes, la nature du progestatif et leur schéma d’utilisation: monophasique avec des doses fixes ou multiphasique avec des doses variables au cours du cycle.
    • Les associations estroprogestatives faiblement dosées en estrogènes (moins de 50 μg) sont à préférer en raison du risque moindre d’effets indésirables, notamment cardiovasculaires, thrombo-emboliques veineux, mais aussi les céphalées, les nausées et les vomissements. Avec les associations très faiblement dosées en estrogènes (moins de 30 μg), le risque d’échec en cas d’oubli et de saignements irréguliers est toutefois plus grand. En-dessous de 50 μg d’éthinylestradiol, la dose ayant la balance bénéfices-risques la plus favorable n’est pas connue.
    • Les progestatifs dits de 2ème génération (lévonorgestrel, noréthistérone) sont à préférer aux progestatifs de 3ème génération (désogestrel, gestodène, norgestimate), ces derniers étant associés à un risque deux fois plus élevé d’accidents thrombo-emboliques veineux et d’accidents vasculaires cérébraux. L’acétate de cyprotérone (un antiandrogène utilisé dans l’acné) et la drospirénone (un progestatif aux propriétés antiminéralocorticoïdes) ont un risque thromboembolique veineux comparable à celui du désogestrel et du gestodène. La drospirénone présente de plus un risque accru d’hyperkaliémie et d’interactions médicamenteuses en raison de son effet antiminéralocorticoïde.
    • En présence d’effets indésirables, il peut être indiqué de passer à une autre association estroprogestative (p. ex. plus ou moins dosée en estrogènes, ou contenant un autre progestatif), selon que les effets indésirables soient attribués à l’estrogène ou au progestatif (voir “ Effets indésirables ” au point 7.3.6.1. dans le Répertoire).
    • En théorie, les pilules multiphasiques avec des doses variables d’estrogènes et de progestatif au cours du cycle entraîneraient un meilleur contrôle du cycle et moins de saigne ments irréguliers par rapport aux pilules monophasiques, mais aucun avantage significatif n’a été observé dans les études cliniques entre ces différentes associations. Une nouvelle association estroprogestative séquentielle à base d’estradiol, un estrogène naturel, et de diénogest (Qlaira®) est disponible depuis peu. L’avantage avancé pour cette nouvelle assocation estroprogestative consisterait en une légère amélioration du contrôle du cycle (moins de spotting), mais il n’est pas clairement prouvé qu’elle soit plus avantageuse que l’association monophasique à base d’éthinylestradiol et de lévonorgestrel, et on ne dispose pas de données à long terme, notamment en ce qui concerne le risque de thromboembolie veineuse. Il convient en outre de tenir compte de son coût beaucoup plus élevé que celui de l’association monophasique à base d’éthinylestradiol et de lévonorgestrel [voir aussi Folia de janvier 2010 ].

    L’association monophasique d’éthinylestradiol à faibles doses (environ 30 ug) et d’un progestatif de 2ème génération (lévonorgestrel ou noréthistérone) reste donc l’estroprogestatif de premier choix. Il s’agit des spécialités Eleonor®, Lowette®, Microgynon®, Nora- 30®, Ovysmen® Stediril-30® (situation au 1er mai 2010). Pour les autres spécialités, voir 7.3.6.1. dans le Répertoire.

    L’instauration immédiate de l’association estroprogestative, quel que soit le moment du cycle, n’entraîne pas plus d’effets indésirables que l’instauration classique au premier jour du cycle (premier jour des menstruations). En cas d’instauration immédiate, une méthode contraceptive supplémentaire est toutefois nécessaire pendant les 7 premiers jours.

  • Les estroprogestatifs par voie vaginalesous forme d’un anneau (Nuvaring®) ou par voie transdermique (Evra®) ont le même rapport bénéfices/risques que les estroprogestatifs oraux. Ils ne nécessitent pas de prise quotidienne, mais il n’est pas prouvé que cela améliore l’observance à long terme. Par rapport aux estroprogestatifs oraux, selon une Revue Cochrane, le système transdermique entraînerait plus de tensions mammaires, nausées et vomissements, et l’anneau vaginal entraînerait moins de nausées, acné, irritabilité et dépression, mais provoquerait plus de leucorrhée et d’irritation vaginale [texte corrigé le 19/07/11]. Par ailleurs, des données provenant d’études d’observation suggèrent que le risque de thrombo-embolie avec le système transdermique est plus élevé qu’avec les estroprogestatifs oraux [voir Folia de janvier 2007 et Folia mars 2008 ].
 

Progestatifs

Des méthodes contraceptives à base d’un progestatif seul sont également proposées: par voie orale à faibles doses (minipilule), sous forme de système intra-utérin, en injection intramusculaire ou sous-cutanée (piqûre contraceptive), ou sous forme d’implant.

  • La minipilule (Cerazette®, Microlut®) est surtout indiquée en période d’allaitement et en cas de contre-indications des estroprogestatifs. Vu les faibles doses administrées, l’ovulation n’est pas systématiquement inhibée et le risque de grossesse est un peu plus élevé qu’avec les autres contraceptifs hormonaux. La minipilule doit être prise tous les jours sans interruption, à heure fixe. La rapidité de l’effet contraceptif et sa réversibilité sont comparables à celles des estroprogestatifs. Les effets indésirables de la minipilule consistent surtout en des saignements intermenstruels. La minipilule n’augmente pas le risque de thromboembolie veineuse.
  • Le système intra-utérin au lévonorgestrel (Mirena®) entraîne une atrophie (réversible) de l’endomètre et une diminution des menstruations. Il est indiqué comme contraceptif, en particulier en cas de ménorragies ou de dysménorrhées; il peut être laissé en place pendant 5 ans. Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel est au moins aussi efficace que les estroprogestatifs. Ses effets indésirables consistent surtout en des cycles irréguliers et du spotting, des complications locales (expulsion, perforation, infection) et l’apparition de kystes folliculaires. Un an après la mise en place du système intra-utérin, 20% des femmes sont en aménorrhée. Les effets indésirables systémiques du système intra-utérin au lévonorgestrel sont minimes, et il n’entraîne pas d’augmentation du risque de thrombo-embolie veineuse. Bien que le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ne semble pas associé à un risque accru de cancer du sein, son innocuité à long terme après un cancer du sein n’est pas connue. Lorsqu’une contraception réversible est souhaitée après un cancer du sein, il est préférable, dans l’attente de données complémentaires, d’opter pour un dispositif intra-utérin au cuivre.
  • L'injection intramusculaire ou sous-cutanée de médroxyprogestérone (piqûre contraceptive) (Depo-Provera®) assure un effet contraceptif de longue durée (3 mois). La durée d’action exacte est cependant difficile à prévoir et les effets indésirables sont fréquents et durables (prise de poids, aménorrhée, spotting); en diminuant les taux d’estrogènes, la médroxyprogestérone diminue la densité osseuse. L’injection de médroxyprogestérone est contre-indiquée en cas d’affection thrombo-embolique active ou d’atteinte hépatique grave. Rien ne prouve que l’administration sous-cutanée de médroxyprogestérone soit plus sûre ou plus efficace que l’administration par voie intramusculaire. De plus, l’injection sous-cutanée entraîne plus d’effets indésirables locaux au site d’injection et son coût est beaucoup plus élevé.
  • L’implant d’étonogestrel (Implanon®), inséré dans le tissu sous-cutané, libère une très faible dose quotidienne d’étonogestrel pendant 3 ans et assure une contraception de longue durée. Son efficacité contraceptive est comparable à celle des estroprogestatifs pour autant qu’il ait été correctement mis en place [voir Folia de mai 2003 ]. Ses effets indésirables consistent surtout en des cycles irréguliers, du spotting, une aménorrhée (20% des utilisatrices); une prise de poids est fréquente. Son retrait est parfois difficile, surtout lorsqu’il n’a pas été bien placé. L’implant d’étonogestrel est contre-indiqué en cas d’affection thrombo-embolique active ou d’atteinte hépatique grave.
 

Moyens contraceptifs non hormonaux

Des moyens contraceptifs non hormonaux tels que le dispositif intra-utérin au cuivre, les condoms masculins et féminins, le diaphragme, la cape cervicale, les spermicides sont également disponibles. A l’exception du dispositif intra-utérin au cuivre, ils sont moins efficaces que les contraceptifs hormonaux. Les dispositifs intra-utérins (au cuivre mais aussi au lévonorgestrel) sont contre-indiqués entre autres en cas d’infection ou d’inflammation des voies génitales, d’affections augmentant la sensibilité aux infections et d’anomalies de l’utérus. Lorsqu’on a recours à des méthodes contraceptives “ barrières ” (condom, diaphragme, cape cervicale), l’utilisation concomitante d’un spermicide compatible avec le latex permet d’en augmenter l’efficacité. Les condoms masculins et les condoms féminins sont les seuls moyens contraceptifs assurant également une protection des infections sexuellement transmissibles.

La stérilisation tubaire chez la femme et la vasectomie chez l’homme sont à réserver aux personnes souhaitant une stérilisation définitive.

 

Références

Amy JJ et Tripathi V.: Contraception for women: an evidence based overview (clinical review) Brit Med J 2009; 339: b2895

Anomyme.: Prévenir les grossesses non désirées. La Revue Prescrire 2009; 29: 447-50

Anonyme.: Contraceptifs oraux: faire un tri parmi la pléthore de spécialités. La Revue Prescrire 2009; 29: 496-7

Anonyme.: Estradiol + diénogest. Contraception orale: l’estradiol n’est pas un progrès. La Revue Prescrire 2009; 29: 890-2

Anonyme.: Think twice about third-generation oral contraceptives and Yasmin. Worst Pills Best Pills 2009; 15: 1-3

Blaauw SR et Idskes MK.: Estradiolvaleraat in combinatie met diënogest. Pharma Selecta 2009; 25: 92-6

Dunn N.: Oral contraceptives and venous thromboembolism (éditorial). Brit Med J 2009; 339: b3164

Geleedst- de Vooght MMM et Idskes MK.: Subcutaan toegediend depot medroxyprogesteroneacetaat. Pharma Selecta 2010; 26: 11-4

Lidegaard et al.: Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. Brit Med J 2009; 339: b2890

Lopez LM, Grimes DA, Gallo MF et Schulz KF.: Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD 003552

van de Vijver A et Neven P.: Het levonorgestrelvrijgevend IUCD na borstkanker. Tijdschr voor Geneeskd 2009; 65: 55-9

van Hylckama A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP et al.: The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestagen type: results of MEGA case-control study. Brit Med J 2009; 339: b2921