Réglementation sur le remboursement selon la catégorie B

Contrôle a priori (chapitre IV § 1960000)

Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire)

La spécialité est remboursable dans l’indication de la prévention des nausées et des vomissements induits par chimiothérapie chez l’adulte (14 ans ou plus) si elle est prescrite simultanément avec un des cytostatiques suivants (dosé en mg/m² surface du corps par jour, pleine dose, à moins qu’il n’y ait pas de mention spécifique) du groupe suivant des cytostatiques (catégorie 1): Actinomycine D, Carmustine, Cisplatin > ou = 20 mg/m², Dacarbazine, Mustine, Streptozotocine, Cyclofosfamide > ou = 500 mg IV, Cyclofosfamide oral > 100mg/m², Carboplatin, Cytarabine > ou = 1000 mg, Cytarabine intrathecal, Doxorubicine (adriamycine) > ou = 20 mg, Epirubicine > ou = 30 mg, Methotrexate > ou = 250 mg, Methotrexaat intrathécal, Procarbazine oral, (Oxaliplatin), Hexamethylmelamine oral, Idarubicine, Ifosfamide, Irinotecan, Melfalan intraveneux ou intra-arteriel, Mitoxantrone, Fluorouracil > ou = 1000 mg en bolus, Témozolamide; Cette spécialité est également remboursable si on effectue une chimiothérapie de combinaison avec minimum deux des médicaments de la catégorie suivante (catégorie 2) administrés le même jour: (Capecitabine), Docetaxel, Estramustine oral ou intraveneux, Etoposide, Fluorouracil < 1000 mg bolus ou infus avec une durée supérieure de 24h, Gemcitabine, Methotrexate 40-250 mg, Mitomycine C, Melfalan oral, Paclitaxel, Prednimustine oral ou intraveineux, Topotecan, Teniposide; Les médicaments suivants (catégorie 3) ne font pas l’objet d’un remboursement de la spécialité : Bléomycine, Busulfan, Chlorambucil oral, Fludarabine, Hydroxyurea, Methotrexate < 40 mg, Vinblastine, Vincristine, Vindesine, Vinorelbine. La spécialité est remboursable dans les indications de prévention des nausées et vomissements induits par radiothérapie chez l’adulte (14 ans ou plus) si elle est prescrite simultanément avec une de ces différentes sortes de radiothérapie : irradiation corporelle total, Irradiation mi-corporelle, Irradiation supérieure abdominale, Irradiation du petit bassin, Irradiation de champs en mantelet, Irradiation radiochirugicale crânienne, Irradiation spino-crânienne; Sur base d’un rapport motivé du médecin spécialiste, responsable du traitement, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III de l’arrêté royal du 21.12.2001 et dont la durée de validité est limitée jusqu’à 6 mois. Ce rapport mentionne explicitement soit: la chimiothérapie utilisée catégorie 1; la chimiothérapie de combinaison avec minimum deux médicaments de la catégorie 2; l’exacte dénomination de l’irradiation.