PARACETAMOL TEVA 1 G TABL 120 X 1 G

Source: INAMI Mai 2012

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Réglementation sur le remboursement selon la catégorie B

Contrôle a priori (chapitre IV § 5460000)

Formulaire de demande

a) La spécialité est remboursée si elle est utilisée dans le cadre d’un traitement de douleur chronique (douleur qui, après un traitement curatif optimal, persiste pendant au moins 6 mois ou qui persiste après le traitement curatif d’un syndrome de douleur maligne chronique) provoquée par une affection chronique:

1. Douleur liée au cancer (douleur maligne);

2. Douleur chronique liée à l’arthrose/l’arthrite;

3. Douleur neurogène ou neuropathique d’origine centrale ou périphérique (y compris la sclérose en plaques);

4. Douleur vasculaire périphérique (douleur ischémique);

5. Douleur postchirurgicale (y compris douleur fantôme);

6. Fibromyalgie.

b) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin conseil sur base d’un formulaire de demande, donc le modèle est repris à l’annexe A de la présente réglementation, complété par le médecin traitant ou le médecin qui gère le dossier médical global du patient atteint de douleur chronique, qui ainsi simultanément:

-    déclare que le patient répond aux conditions prévues sous le point a) ci-dessus;

-    accepte de tenir à disposition du médecin conseil un rapport médical, démontrant que le patient est atteint de douleur chronique persistante qui, après un traitement curatif optimal, persiste pendant au moins six mois, ou qui persiste après le traitement curatif d’un syndrome de douleur maligne chronique ;

-    déclare être informé que la posologie quotidienne maximale remboursable est de 3 g.

c) Sur base du formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A de la présente réglementation, signé et dûment complété, le médecin conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “d’’ de l’annexe III de l’arrêté royal du 21.12.2001 et dont la durée de validité est limitée à 12 mois.

d)  Le remboursement de la poursuite du traitement peut- être accordé pour de nouvelles périodes de 60 mois maximum sur base du modèle “d” dûment  complété par le médecin traitant ou le médecin qui gère le dossier médical global du patient atteint de douleur chronique et renvoyé au médecin-conseil de l’organisme assureur.