Le pegaptanib (Macugen®) et le ranibizumab (Lucentis®) ont été mis à disposition au cours de l’année 2007 pour le traitement de la forme néovasculaire (humide) de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. Ces médicaments contrecarrent l’effet du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF): le pegaptanib est un inhibiteur sélectif de l’isoforme VEGF165, le ranibizumab est un inhibiteur de toutes les isoformes du VEGF. Ces deux médicaments sont administrés en injection intravitréenne, mais leur posologie diffère.
Macugen® est remboursé depuis le 1er mars 2007; Lucentis® à partir du 1er novembre 2007. Le remboursement (en catégorie b) n’est valable pour ces deux médicaments que sous certaines conditions, lorsqu’ils sont utilisés chez des patients atteints de la forme choroïdienne rétrofovéolaire néovasculaire (humide) de la dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Des études contrôlées par placebo, sur une période de 2 ans maximum, ont montré que ces médicaments contrecarrent la détérioration de l’acuité visuelle chez la plupart des patients; la réponse au placebo était cependant élevée. Chez un nombre limité de patients, une amélioration de l’acuité visuelle est également survenue. Au cours des études, des effets indésirables ont parfois été observés au niveau de l’œil, ceux-ci étaient généralement attribués à la procédure d’administration; il peut cependant s’agir, dans de rares cas, de réactions graves telles endophtalmite, décollement rhegmatogène de la rétine, déchirure rétienne et cataracte traumatique. Lors de l’administration d’inhibiteurs du VEGF par voie systémique (p. ex. le bévacizumab en perfusion), des accidents thrombo-emboliques artériels graves et de l’hypertension ont été décrits; il n’est pas exclu actuellement qu’un tel risque existe également en cas d’administration intravitréenne.
Il n’existe pas d’études comparatives entre le pegaptanib et le ranibizumab, et une comparaison indirecte est impossible étant donné les différentes populations de patients étudiées.
Il n’est pas possible pour le moment de préférer un médicament à l’autre, ou d’identifier les patients chez lesquels le rapport bénéfices-risques est le plus favorable. Le coût du traitement, calculé sur base du nombre de conditionnements remboursables pendant la première année de traitement diffère toutefois pour Lucentis® et pour Macugen® (voir ci-dessous).
Il existe beaucoup de discussions au sujet de l’utilisation du bévacizumab (Avastin®) dans la dégénérescence maculaire. Le bévacizumab (Avastin®) est aussi un inhibiteur du VEGF, et est enregistré pour utilisation en perfusion intraveineuse dans le traitement de certains cancers (p. ex. le cancer colorectal métastasé). La notice de Avastin® ne mentionne pas l’usage dans la dégénérescence maculaire ou par voie intravitréenne. Le bévacizumab est cependant souvent utilisé en injection intravitréenne chez des patients atteints de dégénérescence maculaire, entre autres parce qu’il est beaucoup moins onéreux qu’un traitement par le pegaptanib ou le ranibizumab. Aucune étude randomisée n’a cependant démontré l’efficacité du bévacizumab dans cette indication. [Voir aussi discussion dans le British Medical Journal du 24 février 2007.]
Note : en ce qui concerne le coût
- Le nombre de conditionnements remboursables s’élève
pour Macugen® (pegaptanib) à un maximum de 9 par œil par an,
pour Lucentis® (ranibizumab) à un maximum de 8 par œil par an pour la première année, un maximum de 6 pour la première période de prolongation de 12 mois, et à un maximum de 4 pour la période de prolongation suivante de 12 mois. Le coût pour un an de traitement, calculé sur base de 9 conditionnements de Macugen® et de 8 conditionnements de Lucentis®, et en utilisant le prix pour un patient ambulatoire (c.-à-d. un patient qui se rend en consultation à l’hôpital et y reçoit sur place le médicament), est le suivant.
- Macugen® (9 conditionnements)
Prix total : 5.253,75 euro
Ticket modérateur pour le patient : pour un assuré ordinaire 95,40 euro, pour un patient avec statut OMNIO 63,90 euro.
- Lucentis® (8 conditionnements)
Prix total : 9.384,88 euro
Ticket modérateur pour le patient : pour un assuré ordinaire 84,80 euro, pour un patient avec statut OMNIO 56,80 euro
- Un flacon de Lucentis® contient 3,0 mg de ranibizumab dans une solution de 0,3 ml. Même si la dose n’est que de 0,5 mg (équivalent à 0,05 ml), le flacon n’est destiné qu’à un usage unique. D’après certains [Drug and Therapeutics Bulletin 2007;45:49-52], il est possible d’extraire au moins 2 doses d’un flacon (dans des conditions d’aseptie strictes), ce qui réduirait considérablement le coût.