Prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux

Prévention en présence d’une cardiopathie emboligène

La prévention secondaire des AVC en présence d’une fibrillation auriculaire récurrente ou persistante a déjà été discutée dans les Folia de juillet 2001 . Rappelons que l’utilisation d’anticoagulants oraux (INR recherché entre 2,0 et 3,0; entre 3,0 et 4,0 chez les patients porteurs d’une prothèse valvulaire) est recommandée en présence d’une fibrillation auriculaire ou d’une autre cardiopathie emboligène, pour autant qu’il n’y ait pas de contre-indication.

Prévention en l’absence d’une cardiopathie emboligène

La prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux (AVC) a déjà fait l’objet d’un article dans les Folia d’août 2000. On y écrit qu’en l’absence de cardiopathie emboligène, l’acide acétylsalicylique, à la dose de 75 à 350 mg p.j., est le traitement de premier choix. Actuellement, selon les dernières recommandations de l’ American College of Chest Physicians (ACCP), des doses plus faibles d’acide acétylsalicylique, de 75 à 150 ou 162,5 mg p.j., sont recommandées: des doses supérieures ne sont pas plus efficaces et augmenteraient le risque d’hémorragie [voir Folia de septembre 2002 ].

Ces recommandations parues dans les Folia d’ août 2000 reposent entre autres sur l’étude SPIRIT (&quot Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial &quot), une étude randomisée contrôlée, dans laquelle un anticoagulant oral (avec un INR recherché entre 3,0 et 4,5) et l’acide acétylsalicylique (30 mg p.j. ou plus) ont été comparés en prévention secondaire d’un AVC chez 1.316 patients sans cardiopathie emboligène. Dans cette étude, l’anticoagulant oral n’a pas été plus efficace que l’acide acétylsalicylique et a entraîné un risque accru d’hémorragie.

Plus récemment, ont été publiés les résultats de l’étude WARSS (&quot The Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study &quot), une étude randomisée contrôlée en double aveugle, dans laquelle la warfarine (avec un INR entre 1,4 et 2,8) et l’acide acétylsalicylique (325 mg p.j.) ont été comparés chez 2.206 patients sans cardiopathie emboligène. Après deux ans, aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux groupes en ce qui concerne la mortalité et le risque de récidive d’AVC. Dans cette étude, il n’y a pas eu non plus de différence entre les deux groupes en ce qui concerne le risque d’hémorragie.

Ces résultats de l’étude WARSS confirment que l’administration d’anticoagulants oraux - quelle que soit la valeur de l’INR recherchée - ne se justifie pas en prévention secondaire d’un AVC chez des patients sans cardiopathie emboligène, et que l’acide acétylsalicylique est ici le traitement de premier choix. Outre son efficacité, l’acide acétylsalicylique est également plus facile à utiliser et présente un risque moindre d’interactions médicamenteuses.

D’après

• W.J. Powers: : Oral anticoagulant therapy for the prevention of stroke (editorial). N Engl J Med 345 : 1493-1495(2001)
• J.P. Mohr et al.: A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 345 : 1444 -1451((200)
• J.W. Gorter: Preventieve behandeling van patiënten na niet-invaliderende cerebrale ischemie door vermoedelijke arteriële oorzaak: vergelijkend, gerandomiseerd onderzoek met intensieve antistollingstherapie of behandeling met acetylsalicylzuur. Ned Tijdschr Geneeskd 142 : 306 - 312(1998)