Tocolytiques

Le New England Journal of Medicine a publié récemment un article de synthèse sur la prise en charge médicamenteuse de la menace d’accouchement prématuré (c.-à-d. naissance avant 37 semaines de grossesse). Celle-ci vise surtout à inhiber les contractions utérines (tocolyse), bien que l’objectif final soit d’éviter les risques de complications néonatales et la mortalité. Les études actuellement disponibles sur l’efficacité des tocolytiques sont cependant de trop petite taille pour mesurer ces critères d’évaluation, de sorte que des critères d’évaluation de substitution comme le prolongement de la grossesse, la fréquence d’accouchements prématurés et l’âge gestationnel sont utilisés.

Chez plus de 80% des femmes présentant une menace d’accouchement prématuré, l’administration de tocolytiques n’a permis de prolonger la grossesse que de 24 à 48 heures, probablement parce que les tocolytiques disponibles n’influencent pas les processus sous-jacents à l’origine des contractions utérines (tels qu’une infection ou une inflammation intra-utérine, une distension du myomètre). Une tocolyse de courte durée est cependant utile lorsque le temps ainsi gagné permet d’administrer des corticostéroïdes dans le but de stimuler la maturation pulmonaire du foetus et/ ou de transférer la femme enceinte vers un hôpital avec un service permettant un suivi néonatal. La tocolyse ne se justifie pas lorsque le risque de complications in utero pour le foetus est plus important que le risque de complications néonatales ex utero; l’inhibition des contractions est pour cette raison (relativement) contre-indiquée en cas d’infection intra-utérine, de pré-éclampsie, de chorioamnionite, de décollement du placenta ou de souffrance foetale. Lorsqu’un traitement tocolytique est indiqué, on optera de préférence pour un médicament dont la balance bénéfices/risques est bien connue [voir Folia de septembre 2001 ].

Les médicaments suivants peuvent être utilisés comme tocolytiques.

• Les β2-mimétiques ritodrine (Prepar®) et fénotérol (Berotec®). Ils présentent un certain nombre d’effets indésirables importants chez la femme et le foetus (tachycardie, tremblements, hyperglycémie et hypokaliémie). Un oedème pulmonaire a été décrit lors de l’utilisation en cas de grossesse multiple, de corticothérapie, d’administration exagérée de liquides par voie intraveineuse. Dans la plupart des directives, les β2-mimétiques ne sont donc plus recommandés comme tocolytiques de premier choix.
• La nifédipine (Adalat®), un antagoniste du calcium, s’avère comme tocolytique (indication non mentionnée dans la notice belge) au moins aussi efficace que les β2-mimétiques pour combattre les contractions utérines prématurées, mais les effets indésirables sont moins fréquents. Quelques cas de dyspnée sévère ont été rapportés récemment chez des femmes présentant une grossesse multiple.
• L’ atosiban (Tractocile®), un antagoniste de l’oxytocine, s’avère au moins aussi efficace que les β2-mimétiques, mais il entraîne moins d’effets indésirables cardio-vasculaires chez la mère. L’atosiban est enregistré en Europe pour la prévention de l’accouchement prématuré entre 26 et 35 semaines de grossesse, mais son coût élevé est toutefois un inconvénient.
• L’ indométhacine (Dolcidium®, Indocid®) est parfois utilisée en raison de son effet inhibiteur sur la synthèse des prostaglandines (indication non mentionnée dans la notice belge). Quelques effets indésirables importants peuvent toutefois survenir chez la mère (entre autres douleur thoracique, dyspnée, perforations gastro-intestinales et oedème pulmonaire) et chez le foetus (entre autres fermeture prématurée du canal artériel, oligohydramnios), de sorte que son usage comme tocolytique, certainement après 32 à 33 semaines de grossesse, n’est plus recommandé dans la plupart des directives.

Quelsques références

Simhan HN, Caritis SN: Prevention of Preterm Delivery N Engl J Med 2007; 357: 47 7-87

Lenglet JE, van Geijn HP, Strack van Schijndel RJM, Vonk Noordegraaf A et Bolte AC: Aanwijzingen voor respiratoir complicaties bij gebruik van oraal nifedipine als tocolyticum, met name bij patiënten met een meerlingenzwangerschap Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 198-205

Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG): Richtlijn: Beleid bij dreigende premature partus (Versie 2007) http://www.vvog.be/docs/2007/11/22072302.doc

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG): Richtlijn: Dreigende vroeggeboorte (Versie 2.0). Via http://nvog-documenten.nl/