Prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent la deuxième cause de mortalité dans le monde. L' incidence de ceux-ci diminue cependant dans les pays industrialisés grâce au développement de mesures préventives. Cet article discute de ces mesures, notamment des médicaments utilisés dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux.

Contrôle des facteurs de risque

Dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux, il convient avant tout de contrôler les facteurs de risque d' artériosclérose cérébrale tels l' hypertension artérielle, le tabagisme, l' hyperglycémie et l' hyperlipidémie. Les affections coronariennes et la fibrillation auriculaire augmentent également ce risque.

Aucune étude randomisée à large échelle n' a étudie spécifiquement l' effet d’une diminution du taux de cholestérol chez des patients ayant présenté un AVC. Il ressort toutefois de deux méta-analyses d' études de prévention secondaire chez des patients coronariens que la diminution du taux de LDL-cholestérol par des statines réduit d' environ 30% le risque d' AVC, mais est sans effet sur la mortalité. Sur base des résultats de ces analyses et des études sur l' effet de la diminution du cholestérol sur la régression des plaques athéromateuses carotidiennes, un traitement par statine peut être recommandé chez les patients de moins de 75 ans ayant fait un AVC associé à une arthéromatose carotidienne ou a une coronaropathie, surtout en présence d' une hypertension artérielle et/ou d' un diabète. Les preuves quant à un effet bénéfique d' une diminution du taux de cholestérol sur le risque d' accident coronarien ou d' AVC chez les patients âgés de plus de 75 ans ne sont pas claires.

Des taux plasmatiques élevés d' homocystéïne sont associés à un risque accru d' affections cardio-vasculaires. Ceux-ci peuvent être diminués par l' administration de suppléments en vitamines (acide folique et pyridoxine) mais l' effet d' une telle diminution sur le risque d' affection cardio-vasculaire n' est pas prouvé [voir aussi Folia juillet 2000 ]

Antiagrégants

Acide acétylsalicylique

Plusieurs études randomisées contrôlées par placebo ont analysé l' effet de l' acide acétylsalicylique chez des patients ayant eu un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC. Il en ressort que l' acide acétylsalicylique diminue le risque de récidive d' environ 25% ainsi que la mortalité. La dose optimale d' acide acétylsalicylique n' est pas clairement définie mais une posologie de 75 à 350 mg par jour peut être recommandée [voir aussi Folia de juin 1998]. Dans deux études, il n' y a pas eu de différence statistiquement significative en ce qui concerne l' efficacité entre des doses faibles et élevées d' acide acétylsalicylique mais le risque d' hémorragie gastro-intestinale augmente avec la dose.

Dipyridamole

Trois études randomisées ayant inclus au total 1.575 patients avaient comparé l' acide acétylsalicylique (à des doses de 900 à 1300 mg p.j.) seul ou en association au dipyridamole (150 à 300 mg p.j.) dans la prévention secondaire après un AVC. Les résultats n' avaient pas montré de différence statistiquement significative entre les deux groupes. Dans une étude plus récente ayant inclus 6.602 patients, le dipyridamole (400 mg p.j.) seul ou associé à l' acide acétylsalicylique (50 mg p.j.) a réduit l' incidence des récidives. L' association dipyridamole-acide acétylsalicylique s' est montrée légèrement plus efficace que l' acide acétylsalicylique seul à faibles doses (50 mg p.j.) et que le dipyridamole seul (400 mg p.j.) sur l' incidence des récidives, mais elle n' a pas été plus efficace en ce qui concerne la mortalité ou l' incidence des accidents coronariens. Cette étude a cependant fait l' objet de plusieurs critiques, entre autres en raison des faibles doses d' acide acétylsalicylique utilisées.

Sur base de ces résultats, il semble donc que l' association de dipyridamole (400 mg p.j.) et d' acide acétylsalicylique (50 mg p.j.) a une efficacité préventive un peu supérieure à celle de l' acide acétylsalicylique à faibles doses, mais elle est plus coûteuse et ne s' est pas montrée plus efficace que l' acide acétylsalicylique en terme de mortalité. En l' absence de données comparatives avec des doses d' acide acétylsalicylique de 100 à 350 mg par jour, l' utilisation systématique de dipyridamole n' est pas recommandée.

On ne dispose pas non plus d' études comparatives avec le clopidogrel, la ticlopidine ou les anticoagulants.

Ticlopidine

Deux études ont montré un effet bénéfique de la ticlopidine respectivement par rapport au placebo et à l' acide acétylsalicylique dans la prévention secondaire des AVC. La supériorité de la ticlopidine par rapport à l' acide acétylsalicylique est cependant modeste et la ticlopidine peut être à l' origine d' effets indésirables graves tels une agranulocytose. De la diarrhée survient chez 20% des patients.

Clopidogrel

Le clopidogrel est chimiquement apparenté à la ticlopidine mais ses effets indésirables sont moins fréquents [n.d.l.r.: des cas de purpura thrombotique thrombocytopénique ont été rapportés lors de l' instauration d' un traitement par le clopidogrel, le plus souvent pendant les deux premières semaines de traitement [ N Engl J Med 242 : 1824-1826(2000) ]. Dans une étude qui a comparé le clopidogrel et l' acide acétylsalicylique (325 mg) chez 6.431 patients ayant eu un AVC, il n' y a pas eu de différence statistiquement significative entre ces deux traitements quant à l' incidence d' AVC et la mortalité. Le clopidogrel devrait être prescrit à la place de l' acide acétylsalicylique à 200 patients pour prévenir un accident de plus par an. Son coût est par ailleurs très élevé. Le clopidogrel ne remplace pas l' acide acétylsalicylique comme traitement de premier choix mais peut être envisagé lorsque l' acide acétylsalicylique est contre-indiqué ou mal supporté, ou lorsque son efficacité est insuffisante.

Anticoagulants oraux

Une étude a comparé l' acide acétylsalicylique (30 mg p.j.) et un antagoniste de la vitamine K (INR recherché entre 3 et 4,5) en prévention secondaire d' un AVC chez 1.316 patients ne présentant pas de fibrillation auriculaire ni d' autre cardiopathie emboligène. Les résultats n' ont pas montré de différence statistiquement significative entre ces deux traitements quant à l' incidence des récidives et des infarctus du myocarde, mais les hémorragies ont été plus fréquentes avec les antagonistes de la vitamine K.

Dans une autre étude comparant l' acide acétylsalicylique (300 mg p.j.) et un antagoniste de la vitamine K (INR recherché entre 2,5 et 4) en prévention secondaire d' un AVC chez des patients atteints d' une fibrillation auriculaire persistante ou intermittente, l' incidence des récidives, des infarctus du myocarde, des hémorragies graves et des décès cardiovasculaires était moindre chez les patients sous anticoagulants. Par contre, l' acide acétylsalicylique n' a pas eu d' effet statistiquement significatif par rapport au placebo.

L' utilisation d' anticoagulants oraux (INR recherché entre 2,0 et 3,0) en prévention secondaire après un premier épisode d' AVC est dès lors recommandée en présence d' une fibrillation auriculaire ou d' une autre cardiopathie emboligène pour autant qu' il n' y ait pas de contre-indication.

Conclusion

Le contrôle des facteurs de risque d' artériosclérose est indispensable dans la prévention secondaire des AVC. L' acide acétylsalicylique, à la dose de 75 à 350 mg p.j., est le traitement antiagrégant de premier choix. L' association de dipyridamole et d' acide acétylsalicylique peut être plus efficace que l' acide acétylsalicylique seul à faibles doses, mais elle est plus coûteuse et ne s' est pas montrée plus efficace en terme de mortalité. En cas d' intolérance ou d' efficacité insuffisante avec l' acide acétylsalicylique, le clopidogrel, ou éventuellement la ticlopidine, peut être envisagé. Un traitement anticoagulant oral à long terme est indiqué en présence d' une fibrillation auriculaire ou d' une autre cardiopathie emboligène.

D' après

• H. Barnett et al.: Prevention of ischaemic stroke. Brit Med J 318 : 1539-1543(1999)
• K. Lees et al.: Secondary prevention of transient ischaemic attack and stroke. Brit Med J 320 : 991-994(2000)
• M. Oliver: Cholesterol and strokes. Brit Med J 320 : 459-460(2000) .
• Indications de l' aspirine et des autres antiagrégants plaquettaires. La Revue Prescrire 19 : 839- 853(1999)
• Aggrenox: a combination of the antiplatelet drugs for stroke prevention. Med Lett Drugs Ther 42 : 11-12(2000)

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