Traitement de la maladie de Parkinson: état de la question

Le traitement de la maladie de Parkinson a déjà été discuté à plusieurs reprises dans les Folia , notamment en janvier 2000 (&quot Nouveautés dans le traitement de la maladie de Parkinson &quot) et Folia avril 2001 (&quot Comment débuter un traitement antiparkinsonien? &quot).

Une revue systématique, publiée récemment dans le Lancet, a évalué sur base des études randomisées contrôlées disponibles, la place des différents traitements antiparkinsoniens, principalement dans la prévention et le traitement de la maladie de Parkinson, et dans la prévention et le traitement des complications motrices dues à la lévodopa.

Prévention

La prévention primaire de la maladie de Parkinson n’est pas possible. Dans la prévention secondaire, ayant pour objectif de ralentir l’évolution de la maladie, voire de la stopper ou même de l’inverser, un effet neuroprotecteur a été suggéré avec certains médicaments, notamment la sélégiline, mais pour aucun médicament, on ne dispose pour le moment de preuves suffisantes quant à un effet de neuroprotection.

Traitement des symptômes parkinsoniens

La plupart des études disponibles sur le traitement des symptômes moteurs parkinsoniens (tremblement, bradykinésie, rigidité et troubles de l’équilibre et de la marche) sont des études randomisées contrôlées de courte durée (≤ 6 mois) comparant deux principes actifs, ou un principe actif et un placebo.

• A un stade précoce de la maladie, la lévodopa (toujours associée à un inhibiteur de la dopa-décarboxylase périphérique) est plus efficace que les agonistes dopaminergiques, mais elle comporte, après plusieurs années de traitement, un risque de complications motrices, telles des fluctuations motrices (effet &quot on-off &quot) et des dyskinésies. Les préparations de lévodopa à libération prolongée ont une efficacité comparable à celle des préparations à libération normale non prolongée. Les agonistes dopaminergiques les plus récents tels le pergolide, le pramipexole et le ropinirole, sont plus efficaces en monothérapie qu’un placebo sur les symptômes parkinsoniens. Les médicaments plus anciens (n’ayant pas fait l’objet d’études contrôlées de qualité suffisante) tels le lisuride, la bromocriptine, et l’amantadine sont probablement aussi efficaces. La sélégiline, un inhibiteur de la monoamine oxydase B, est également proposée dans le traitement des symptômes parkinsoniens. [N.d.l.r.: son activité antiparkinsonienne paraît toutefois faible. La suspicion d’une augmentation de la mortalité due à la sélégiline n’a pas été confirmée dans une étude récente [ Neurology 58 : 11-17(2002) ]. Les anticholinergiques sont surtout efficaces contre le tremblement.]
• Chez les patients déjà traités par la lévodopa, les agonistes dopaminergiques bromocriptine, cabergoline, pergolide, pramipexole ainsi que les inhibiteurs de la COMT (catéchol-O-méthyl transférase) tel l’entacapone se sont montrés efficaces sur les symptômes parkinsoniens dans plusieurs études contrôlées par placebo [n.d.l.r.: un autre inhibiteur de la COMT, le tolcapone, a été retiré du marché en raison de son hépatotoxicité]. L’apomorphine, l’amantadine et les anticholinergiques sont probablement efficaces mais les études disponibles sont de moindre qualité.

Prévention des complications motrices de la lévodopa

Des études randomisées contrôlées ont comparé la probabilité de développer des complications motrices après 5 ans de traitement par un agoniste dopaminergique en association à la lévodopa et par la lévodopa seule. Les agonistes dopaminergiques (cabergoline, ropinirole, pramipexole et bromocriptine) retardent l’apparition des complications motrices dues à la lévodopa. Les données disponibles ne permettent pas de conclure si un agoniste dopaminergique est plus efficace à cette fin que les autres; il est probable qu’il s’agisse d’un effet de classe. On ne dispose pas d’étude randomisée contrôlée sur l’effet de l’entacapone dans la prévention des complications motrices [n.d.l.r.: mais il est probable que tous les schémas thérapeutiques permettant de réduire la dose quotidienne de lévodopa soient favorables à ce point de vue].

L’utilisation précoce de préparations de lévodopa à libération prolongée ne diminue pas le risque de complications motrices après 5 ans par rapport aux préparations à libération normale.

Traitement symptomatique des complications motrices de la lévodopa

Outre le fractionnement et/ou la réduction de la dose journalière de lévodopa, certains médicaments peuvent être utiles en présence de complications motrices.

Dans des études randomisées contrôlées par placebo, les agonistes dopaminergiques pergolide, pramipexole et ropinirole ainsi que l’entacapone se sont montrés efficaces sur les fluctuations motrices. [N.d.l.r.: aucune étude ne permet d’affirmer si un médicament en particulier est plus efficace qu’un autre.]

Quelques études randomisées contrôlées ont montré l’efficacité de l’amantadine sur les dyskinésies. Des études d’observation suggèrent aussi un effet bénéfique de l’apomorphine par voie sous-cutanée.

Autres effets indésirables

La lévodopa et les agonistes dopaminergiques ont les mêmes effets indésirables précoces tels nausées, vomissements, hypotension, confusion et hallucinations. Les hallucinations semblent toutefois plus fréquentes avec les agonistes dopaminergiques qu’avec la lévodopa. Une somnolence diurne anormale et des cas d’endormissement soudain peuvent survenir avec tous les agonistes dopaminergiques [voir aussi Folia de février 2003]. Les inhibiteurs de la COMT entraînent souvent de la diarrhée. Des réactions inflammatoires telles fibrose pleuropulmonaire et rétropéritonéale ont été décrites avec les agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot. Un oedème des membres inférieurs peut survenir avec l’amantadine et avec les agonistes dopaminergiques. Les effets indésirables des anticholinergiques sont: rétention urinaire, constipation, sécheresse de la bouche, augmentation de la pression intra-oculaire, confusion et hallucinations.

D’après

• O. Rascol et al.: Treatment interventions for Parkinson’s disease: an evidence based assessment. Lancet 359 : 1589-1598(2002)

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