L’étude ONTARGET sur le telmisartan et le ramipril: quelles sont les conclusions ?

[Déjà paru dans la rubrique " Bon à savoir " sur notre site Web le 19/05/08]

Il existe pour le moment beaucoup de publicité au sujet de l’étude ONTARGET, dont les résultats ont été publiés récemment dans le 2008; 358: 1547- 59 , avec un éditorial : 1615-6]. Les résultats sont intéressants, mais ne sont pas aussi spectaculaires que ce que laissent entendre les messages publicitaires. Cette étude randomisée en double aveugle, réalisée chez des patients avec un risque cardio-vasculaire élevé (a), a comparé le ramipril (10 mg p.j.) au telmisartan (80 mg p.j.) et à l’association ramipril + telmisartan (respectivement 10 et 80 mg p.j.). L’objectif de cette étude était d’évaluer si le telmisartan n’était " pas moins efficace " que le ramipril (c.-à-d. "démontrer sa non-infériorité"), et d’évaluer si l’association était plus efficace que le ramipril seul. Après un suivi médian de 56 mois, les résultats sont les suivants.

• Aucune différence n’a été constatée entre les trois groupes en ce qui concerne l’apparition du critère d’évaluation primaire (mortalité cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou hospitalisation en raison d’une insuffisance cardiaque). Le telmisartan n’était donc " pas moins efficace " (donc " non inférieur ") que le ramipril, et l’association ramipril + telmisartan n’était pas plus efficace que le ramipril seul.
• Par rapport au groupe sous ramipril, la toux et l’ angioedème étaient moins fréquents, et les symptômes d’hypotension (à l’exception de la syncope) étaient plus fréquents dans le groupe sous telmisartan. Par rapport au groupe sous ramipril, les symptômes d’hypotension, d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale étaient clairement plus fréquents dans le groupe traité par l’association (la fréquence de la toux et de l’angioedème ne différait pas).

(a) Il s’agissait de patients atteints d’une affection coronarienne (entre autres antécédents d’infarctus du myocarde, angor), d’une affection vasculaire cérébrale, d’une affection vasculaire périphérique et/ou de diabète avec atteinte organique; environ 68 % des patients étaient hypertendus; la tension artérielle moyenne au début de l’étude était de 141,8/82,1 mmHg. La plupart des patients étaient déjà traités par un antiagrégant, un β-bloquant, un diurétique et/ou un hypolipidémiant. Les patients présentant une insuffisance cardiaque clinique étaient exclus.

Conclusion

La seule conclusion que l’on puisse tirer de l’étude ONTARGET est que, dans cette population à risque élevé, la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires étaient influencées de la même manière par le ramipril et par le telmisartan, et que l’association de telmisartan et de ramipril n’a apporté aucun bénéfice.

Le choix du ramipril (10 mg p.j.) comme médicament comparatif, et le choix de la population de patients dans l’étude ONTARGET sont basés sur l’étude HOPE. L’étude HOPE, une étude randomisée en double aveugle, réalisée chez des patients avec un risque cardio-vasculaire élevé et sans insuffisance cardiaque clinique, a montré que 26 patients devaient être traités pendant environ 5 ans par le ramipril plutôt que par un placebo pour prévenir un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral, ou un décès cardio-vasculaire chez un seul patient supplémentaire. Un IECA (le ramipril étant celui qui a été le mieux étudié) reste le médicament de premier choix si l’on décide, chez un patient avec un risque cardio-vasculaire élevé et sans insuffisance cardiaque clinique, d’ajouter un inhibiteur du système rénine-angiotensine à un traitement préventif existant. [En ce qui concerne l’étude HOPE, voir aussi avril 2000 , de novembre 2002 et de novembre 2004].

Note

Le telmisartan en spécialité monocomposée est commercialisé en Belgique sous les noms de spécialité Kinzalmono® et Micardis®; la seule indication mentionnée dans la notice est le "traitement de l’hypertension essentielle"; la prévention secondaire chez les patients avec un risque cardio-vasculaire élevé n’est pas mentionnée comme indication (situation au 23 juin 2008).