Traitement médicamenteux de la sclérose en plaquesLa sclérose en plaques (SEP) se subdivise en différents types, en fonction de l’évolution clinique.
L’évolution de la SEP est variable et peu prévisible. Une évolution progressive dès le début de la maladie est un des facteurs pronostiques défavorables les plus importants de la progression de la maladie. Les autres facteurs de pronostic péjoratifs sont: le sexe masculin, la présence d’une atteinte à prédominance motrice ou cérébelleuse, une récupération partielle après les poussées, la fréquence élevée des poussées au début de la maladie et un intervalle court entre les poussées. Traitement des exacerbationsUne exacerbation ou poussée de SEP est définie comme une aggravation neurologique durant plus de 24 heures, en absence de facteurs intercurrents susceptibles d’altérer l’état neurologique (fièvre, infection urinaire). Le traitement – en milieu hospitalier – consiste généralement en l’administration intraveineuse d’un corticostéroïde (p. ex. méthylprednisolone 1 g p.j. pendant 3 à 5 jours). Les corticostéroïdes par voie orale ne sont que rarement utilisés. Modification de l’évolution et de la progression de la maladieLa méthodologie des études concernant le traitement de la SEP fait l’objet de nombreuses discussions: il existe peu d’études randomisées ou effectuées " en aveugle " et peu d’études à long terme; beaucoup d’études connaissent un taux élevé d’abandons, et il s’agit souvent d’une population de patients ciblée (p. ex. les patients plus gravement atteints). Pour cette raison, les résultats des études ne sont souvent pas univoques. SEP avec alternance de poussées et de rémissionsLes immunomodulateurs*, instaurés dès le début de la SEP avec alternance de poussées et de rémissions ou plus tardivement au cours de son évolution, diminuent d’environ 30% le nombre d’exacerbations pendant 2 à 3 ans, ce qui correspond à la prévention d’environ une exacerbation par 2,5 ans. La gravité des exacerbations est également diminuée par un traitement actif par rapport au placebo. L’effet sur les limitations fonctionnelles est tout au plus marginal. Les résultats positifs doivent être mis en balance avec les inconvénients du traitement tels que les effets indésirables et le coût élevé. L’efficacité à long terme est moins claire. On ne dispose en effet que d’études d’observation de longue durée concernant l’usage des immunomodulateurs: celles-ci suggèrent une tendance favorable ainsi qu’une bonne tolérance à long terme. Dans la plupart des cas, le traitement sera débuté par un des médicaments de premier choix, l’interféron β ou le glatiramère; quelques études (PRISMS-4, EVIDENCE, INCOMIN) suggèrent un bénéfice clinique avec l’interféron β utilisé à une dose plus élevée ou à une fréquence d’injections plus élevée que ce qui est actuellement recommandé. * Les immunomodulateurs suivants sont enregistrés pour le traitement de SEP avec alternance de poussées et de rémissions: interféron β1a (Avonex®, Rebif®), interféron β1b (Betaferon®), glatiramère (Copaxone®) et natalizumab (Tysabri®). La mitoxantrone (Mitoxantrone Ebewe®, Xantrosin®), un antibiotique antitumoral du groupe des anthracyclines, n’est pas enregistrée en Belgique pour l’emploi dans la SEP, mais est utilisée "off-label". [Situation au 01/03/09] Il semble qu’il n’y ait pas de différence d’efficacité entre les différents interférons β [n.d.l.r.: ni entre les interférons et le glatiramère]. Si l’activité de la SEP avec alternance de poussées et de rémissions persiste malgré l’emploi d’interféron β ou de glatiramère, la mitoxantrone ou le natalizumab peuvent être des alternatives, mais l’expérience avec ces médicaments est plus limitée et leurs effets indésirables potentiels sont parfois très graves. Des données indiquent que, chez les patients atteints de Clinically Isolated Syndrome , l’interféron β retarde l’apparition d’une deuxième manifestation, diminue le risque de développer une deuxième poussée et retarde la progression radiologique des lésions (études CHAMPS, BENEFIT). Sur base de ces études, Avonex® et Betaferon® sont enregistrés pour le traitement des patients qui, après un premier épisode de démyélinisation associé à une réaction inflammatoire aiguë, présentent un risque élevé de développer une SEP [situation au 01/03/09]. SEP primaire progressivePour aucun traitement, il n’existe de preuves d’efficacité dans la SEP primaire progressive. SEP secondaire progressiveLes immunomodulateurs cités ci-dessus n’ont pas de place dans la SEP secondaire progressive, à l’exception de l’interféron β chez les patients qui présentent encore des exacerbations (Secondary-Progressive Relapsing MS). Prise en charge des symptômes chroniquesLes symptômes chroniques associés à la SEP consistent entre autres en de la faiblesse, de la fatigue, une spasticité, des tremblements, une ataxie, des spasmes paroxystiques, des troubles vésicaux et des troubles cognitifs. Il existe peu d’études sur les options pharmacothérapeutiques possibles et ces études sont de faible qualité. Le bénéfice clinique des médicaments mentionnés ci-dessous n’est pas toujours prouvé, et il s’agit souvent d’un emploi " off-label ".
Quelques référencesAnoniem.: Multiple sclerose. Behandeling van exacerbaties en ziektebeloop. Geneesmiddelenbulletin 2008; 42: 51-8 Anoniem.: Multiple sclerose. Behandeling van symptomen. Geneesmiddelenbulletin 2008; 42: 63-6 Anoniem.: Traitement médicamenteux de la sclérose en plaques. (Idées-Forces tirées de la Revue Prescrire jusqu’au n°293 (mars 2008)] La Revue Prescrire 2008; 28: 288-93 Clerico M, Faggiano F, Palace J, Rice G, Tintorè M en Durelli L.: Recombinant interferon beta or glatiramer acetate for delaying conversion of the first demyelinating event to multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2 Art. No.: CD005278. Henze T, Rieckmann P en Toyka KV.: Symptomatic treatment of multiple sclerosis. Eur Neurol 2006; 56: 78-105 Nicholas R en Chataway J.: Multiple sclerosis. BMJ Clin Evid 2008; 1: 1202 |