Paragraphe 4680000

a) Conditions relatives à la situation clinique du bénéficiaire: La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est utilisée pour le traitement symptomatique de bénéficiaires atteints des formes légères à modérément sévères de la maladie d’Alzheimer, chez lesquels les trois conditions suivantes sont remplies simultanément:

1. Diagnostic confirmé par un psychiatre, un neuropsychiatre, un interniste gériatre, un gériatre ou un neurologue, sur base des critères du DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4ème édition);

2. Obtention d’un score égal ou supérieur à 10 au MMSE (Mini Mental State Examination), avec, lorsque le score au MMSE est supérieur à 24, confirmation du diagnostic par une évaluation neuropsychologique appropriée, validée et standardisée, réalisée par des professionnels compétents dans le domaine de la neuropsychologie;

3. Absence d’autres pathologies comme cause de la démence, confirmée par une imagerie cérébrale démonstrative par tomographie computérisée, ou par résonance magnétique.

b) Conditions relatives à la prise en charge intégrée du bénéficiaire: Le remboursement est accordé pour autant que, préalablement au début du traitement remboursé, soient réalisées à la fois:

1. Une évaluation fonctionnelle du bénéficiaire concerné, comprenant au moins un ADL (Activities of Daily Living) basal en utilisant les 6 items de l’échelle de Katz, un ADL instrumental en utilisant les 9 points de l’échelle de Lawton, ainsi qu’une Observation comportementale comprenant une échelle de Détérioration Globale et une échelle de Perturbation Comportementale (NPI-Q ou NeuroPsychiatric Inventory Questionaire);

2. Une proposition de structure multidisciplinaire des soins et de support de l’entourage du bénéficiaire concerné, notamment en fonction des besoins constatés lors de l’évaluation fonctionnelle mentionnée au point 1, et des besoins spécifiques en cas de maintien à domicile ou en cas de placement en institution de soins. Cette proposition multidisciplinaire doit impliquer le médecin généraliste traitant et le médecin spécialiste visé au point a) ci-dessus.

c) Posologie maximale remboursable : Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie journalière maximale de 13,3 mg/24h pour la spécialité à base de rivastigmmine (code ATC N06DA03) en dispositifs transdermiques.

d) Première demande :

Le remboursement est conditionné par la fourniture préalable au médecin-conseil d’un formulaire de première demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe. Le formulaire doit être complété par le médecin responsable du traitement, qui, ainsi, simultanément:

1. atteste que toutes les conditions figurant au point a) ci-dessus sont remplies chez le bénéficiaire concerné avant l’initiation du traitement;

2. atteste qu’il tient à la disposition du médecin-conseil le formulaire de description clinique, d’évaluation fonctionnelle et de proposition de structure multidisciplinaire de soins, dont le modèle figure à l’annexe B du présent paragraphe, et dont toutes les rubriques ont été dûment complétées, avec notamment l’identification du médecin généraliste traitant et la signature du médecin spécialiste, visé au point a) 1;

3. s’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que le bénéficiaire concerné se trouvait dans la situation attestée;

4. mentionne le dosage de la spécialité souhaitée;

5. s’engage à ne plus demander, chez le bénéficiaire concerné, le remboursement de la prescription éventuelle de la spécialité autorisée lorsque l’intensité des troubles liés à l’évolution de la maladie d’Alzheimer, mesurée par un MMSE, entraînera chez ce bénéficiaire l’obtention d’un score inférieur à 10 lors de la réalisation de ce test à deux reprises à un mois d’intervalle;

e) Délivrance de la première période de remboursement de 6 mois :

Sur base du formulaire de première demande dont le modèle figure à l’annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin responsable du traitement, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté, et dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 6 mois.

f) Demande de prolongation après 6 mois de remboursement :

Après la première période d’autorisation de six mois, le remboursement peut être autorisé pour des périodes de prolongation de 12 mois maximum, sur base chaque fois du formulaire de demande de prolongation, dont le modèle figure à l’annexe C du présent paragraphe, signé et dûment complété, par le médecin responsable du traitement, qui, ainsi, simultanément:

1. atteste qu’au moment de la demande de prolongation, le score du bénéficiaire au MMSE n’est pas inférieur à 10;

2. atteste que la poursuite du traitement est jugée utile, après évaluation par le spécialiste visé au point a) 1, comprenant au moins une échelle d’évaluation clinique globale de type Clinical Global Impression of Change (CGI-C);

3. s’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que le bénéficiaire concerné se trouvait dans la situation attestée;

4. mentionne le nom de la spécialité, le dosage, la posologie et le nombre de conditionnements souhaités;

5. s’engage à ne plus demander, chez le bénéficiaire concerné, le remboursement de la prescription éventuelle de la spécialité autorisée lorsque l’intensité des troubles liés à l’évolution de la maladie d’Alzheimer, mesurée par un MMSE, entraînera chez ce bénéficiaire l’obtention d’un score inférieur à 10 lors de la réalisation de ce test à deux reprises à un mois d’intervalle;

g) Délivrance des prolongations de remboursement :

Sur base du formulaire de demande de prolongation, dont le modèle est repris à l’annexe C du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin responsable du traitement suivant la procédure visée au point f), le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, dont le nombre de conditionnements autorisés est limité en fonction de la posologie journalière maximum visée au point c), et dont la durée de validité est limitée chaque fois à une période maximale de 12 mois.

h) Intolérance à la spécialité remboursée:

Lorsque le bénéficiaire manifeste une intolérance à la spécialité autorisée sur base du présent paragraphe 4680000 pendant la première période d’autorisation de six mois ou pendant une quelconque période de prolongation, et que le médecin traitant veut poursuivre le traitement avec une des spécialités reprises au § 2230000, une nouvelle autorisation peut être accordée pour cette autre spécialité du § 2230000 jusqu’à la fin de la période qui avait été initialement autorisée, sur base d’un rapport motivé du médecin traitant.

i) Lorsqu‘un bénéficiaire dispose d’une autorisation en cours de validité pour une des spécialités reprises au § 2230000 et manifeste une intolérance à cette spécialité, soit pendant la première période d’autorisation de six mois, soit pendant une quelconque période de prolongation, et que le médecin traitant veut poursuivre le traitement avec une des spécialités reprises dans le présent paragraphe, une autorisation peut être accordée pour cette spécialité du présent paragraphe 4680000 jusqu’à la fin de la période qui avait été initialement autorisée, sur base d’un rapport motivé du médecin traitant.

j) Le remboursement de l’administration simultanée de spécialités figurant dans le § 2230000 n’est jamais autorisé.