RCP + notice | |
CTI-ext | 473324-02 |
CNK | 3361-649 |
dans le forfait hospitalier | oui |
tarification à l'unité | oui |
grand emballage | oui |
ticket modérateur intervention régulière: 15,50 €
ticket modérateur intervention majorée: 10,20 €
règlements
Annexe A - Formulaire de demande |
Paragraphe 8070000 La spécialité pharmaceutique à base de Safinamide inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée pour le traitement de la maladie de Parkinson en complément d’une dose stable de levodopa seule ou en association avec d’autres médicaments destinés au traitement de la maladie de Parkinson chez des bénéficiaires avec des fluctuations motrices. Pour la première demande, l’autorisation du médecin-conseil est subordonnée à la réception d’un formulaire de demande dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, complété et signé par un interniste, un gériatre, un neurochirurgien, un neurologue ou un neuropsychiatre qui certifie le diagnostic de la maladie de Parkinson avec des fluctuations motrices et justifie l’instauration du traitement avec la spécialité en complément d’une dose stable de levodopa seule ou combinée avec d’autres médicaments sur base de la situation clinique actuelle du bénéficiaire. Sur base de ces éléments, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III de l’arrêté royal du 01.02.2018. |