| RCP + notice | |
| CTI-ext | 162723-01 |
| CNK | 1169-606 |
| dans le forfait hospitalier | non |
| tarification à l'unité | oui |
| grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière: 0,00 €
ticket modérateur intervention majorée: 0,00 €
aperçu des règlements (cliquez sur un paragraphe pour faire défiler la réglementation requise ci-dessous)
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
règlements
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 220101 La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été prescrite pour la prévention et le traitement des manifestations de surdosage en méthotrexate utilisé à hautes doses (minimum 50 mg par injection). A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, l'attestation dont le modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum. L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant. |
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 220102 La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été prescrite lors d'un traitement à base de l'association pyriméthamine-sulfadiazine ou pyriméthamine-clindamycine. A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, l'attestation dont le modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum. L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant. |