RCP + notice | |
CTI-ext | 270121-06 |
CNK | 4131-124 |
dans le forfait hospitalier | oui |
tarification à l'unité | oui |
grand emballage | oui |
ticket modérateur intervention régulière: 14,44 €
ticket modérateur intervention majorée: 8,58 €
règlements
- Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 8970000 a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée à des patients de sexe masculin: - qui sont traités pour - soit, une insuffisance cardiaque avec FEVG < ou = à 40% après un infarctus du myocarde récent - soit une insuffisance cardiaque avec FEVG < ou = à 30 % ET en même temps - qui ont été précédemment traités par une spécialité pharmaceutique à base de spironolactone, et qui ont développé comme effet secondaire inacceptable une gynécomastie importante. b) Sur base d’un rapport circonstancié établissant que les conditions susvisées sont remplies, rédigé par un médecin spécialiste en cardiologie, gériatrie ou médecine interne, le médecin conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté, et dont la durée de validité est limité à maximum 12 mois. c) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximum, conforme aux dispositions mentionnées dans le Résumé des Caractéristiques (RCP) du produit concerné. d) L’autorisation de remboursement peut être prolongée pour des nouvelles périodes de maximum 12 mois, sur base chaque fois d’une attestation du médecin spécialiste responsable du traitement. |